Lithiase biliaire et chirurgie
Dr X.Pouliquen (Chirurgien CH
Argenteuil, Paray le Monial, Eaubonne-Montmorency)
SŽance
de formation du 5 mars 2009
En Europe la
lithiase commune, quÕelle soit cholestŽrolique ou pigmentaire, commence par la
vŽsicule.
1991 est une date
cruciale dans sa prise en charge. Un jury dÕexperts rŽuni ˆ Strasbourg conclut
quÕon avait beaucoup trop tendance :
á
A la
considŽrer comme dangereuse mme si, asymptomatique, on la dŽcouvrait de plus
en plus par Žchographie pour un autre motif.
á
A
lÕaccuser, ˆ tort, de troubles digestifs et gŽnŽraux (dyspepsie, nausŽes,
cŽphalŽesÉ)
á
A
vouloir lÕŽradiquer par dissolution, lithotripsie ou surtout par
cholŽcystectomie ˆ la faveur dÕun engouement pour la coeliochirurgie naissante.
Les experts
proposrent alors lÕattitude qui prŽvaut toujours actuellement :
Il ne faut opŽrer
que les lithiases symptomatiques, cÕest-ˆ-dire, en dehors des complications, responsables
dÕune douleur biliaire, dŽfinie par une colique hŽpatique typique ou par
une douleur abdominale haute sans autre explication que la lithiase.
On doit vŽrifier
lÕabsence de douleur provoquŽe aprs la crise (= cholŽcystite !).
PrŽvenir aussi le
patient que lÕopŽration ne le soulagera pas forcŽment dÕŽventuels troubles
associŽs et quÕon ne peut lui garantir ˆ 100 % une opŽration Ç par les
petits trous È.
Les traitements
non chirurgicaux, par dissolution ˆ lÕacide ursodesoxycholique ou par
lithotripsie extra-corporelle, ne sont pratiquement plus indiquŽs.
Deux exceptions
(opŽration systŽmatique) : la lithiase de lÕenfant (pigmentaire) et la
Ç vŽsicule porcelaine È partiellement calcifiŽe (risque de cancer)
Cela se passe
presque toujours bien, sans complication ni sŽquelle (le syndrome
post-cholŽcystectomie nÕexiste pasÉ). Sauf si É
á
Au
retour ˆ domicile : tachycardie et hypotension (hŽmorragie
interne ?), ou douleur vive
á
CholŽpŽritoine ?
imposant le recours immŽdiat au chirurgien
á
Secondairement :
ictre (calcul rŽsiduel ou stŽnose de la VBP ?)
Devant une
douleur spontanŽe haute de lÕabdomen,
durant depuis plus de 6 heures ou contr™lŽe par les antalgiques, le
diagnostic repose:
á
Sur lÕassociation
dÕune lithiase vŽsiculaire (connue ou dŽcouverte ˆ lÕŽcho) et dÕune douleur
provoquŽe sous costale droite sans intervalle libre (il nÕy a pas de
cholŽcystite sans douleur provoquŽeÉ)
á
Sur
lÕabsence dÕautre explication ˆ cette douleur provoquŽe : hŽpatopathie
aigue (contexte + bilan hŽpatique), pyŽlonŽphite aigue (bandelette),
pancrŽatite aigue (lipasŽmie),
perforation dÕulcre (en cas de doute : ASP ou scanner).
á
Mme
en lÕabsence de signes infectieux (la cholŽcystite nÕest quÕinflammatoire au
dŽbut) ou dÕŽpaississement Žchographique de la paroi vŽsiculaire (faux positifs
et nŽgatifs)
á
En
urgence sÕil existe une dŽfense ou
une contracture (pŽritonite biliaire !) ou une grosse vŽsicule palpable
(perforation imminente !)
á
Dans
les 48 heures sinon, le temps dÕorganiser une chirurgie potentiellement
difficile et complexe (risque accru de lithiase cholŽdocienne associŽe)
á
Pas
plus tard (sauf cas de force majeure) car les lŽsions vont sÕorganiser ˆ bas
bruit en rendant lÕopŽration plus difficile
á
Douleur
spontanŽe inconstante et variable, sans douleur provoquŽe
á
RŽtention
biliaire clinique (ictre) ou biologique
á
Imagerie
possible : croissance en performance et É en invasivitŽ (surtout utile
chez le patient cholŽcystectomisŽ, sinon la cholangiographie peropŽratoire
suffit) :
á
Žchographie,
scanner, bili IRM, Žchoendoscopie, cholangiographie rŽtrograde
á
Parfois
latente, dŽcouverte inattendue lors dÕune cholŽcystectomie.
Traitement
chirurgical seul, pas toujours rŽalisable par coelioscopie seule :
cholŽcystectomie + cholangiographie + cholŽdocoscoie + extraction calculeuse
(par le cystique ou par cholŽdocotomie), drainage biliaire le plus souvent (par
drain de Kehr pendant au moins 3 semaines ou par exceptionnelle anastomose
bilio-digestive)
Chirurgical +
endoscopique, avec sphinctŽrotomie endoscopique
á
avant
la chirurgie si lithiase connue
á
aprs
la chirurgie si lithiase dŽcouverte en per-opŽratoire
á
avantage :
simplifie la chirurgie (cholŽcystectomie simple)
á
inconvŽnient :
2 temps, 2 anesthŽsies, morbi-mortalitŽ globale plus ŽlevŽe
SphinctŽroscopie
endoscopique seule : indication idŽale si antŽcŽdent de cholŽcystectomie
(lithiase rŽsiduelle) ou de nŽcessitŽ si contre indication opŽratoire
Sur la triade
chronologique : douleur- fivre-ictre
Pronostic
potentiellement gravissime -> rechercher des signes de gravitŽ :
á
petits
signes cliniques de choc septique
á hypoxie, ins.rŽnale, acidose, thrombopŽnie
á imposant une hospitalisation immŽdiate
Sans signes de gravitŽ : antibiothŽrapie puis traitement ˆ fraoid (cf. supra)
Avec signes de
gravitŽ : sphinctŽroscopie endoscopique en urgence, + ou – drain
naso-biliaire
Sur
lÕŽquation : douleur sp. et provoquŽe haute + hyperlipasŽmie (> 5N) +
tumŽfaction du pancrŽas ˆ lÕimagerie (Žcho ou scan)
Pronostic totalement imprŽvisible -> rechercher des signes de gravitŽ (critres de Ranson. RŽanimation si >3)
SphinctŽrotomie endoscopique si angioholite
Si Žvolution
favorable, cholŽcystectomie dans la mme hospitalisation
Cancer de la
vŽsicule biliaire
Parfois suspectŽ
si masse ˆ lÕŽcho ou au scan
Toujours craint
si cholŽcystite chronique, volumineux calcul ou calcifications de la paroi
Grave +++ par son extension rapide
Seule chance de
guŽrison : dŽcouverte prŽcoce, exŽrse Žlargie au foie et aux ganglions
É a nÕest rien
si elle se tait (forme latente)
É cÕest simple si
on la prend au premier mot (aprs la premire crise)
É a peut tre
grave si on la laisse longtemps parler (f. compliquŽes)
Chirurgie par un
seul trocart ou par un orifice naturel (Ç N.O.T.E.S È), impliquant
pour tre fiable et reproductible une rŽvolution technologique dans
lÕinstrumentation