DETECTER ET PRENDRE EN CHARGE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES GRAVES

D’après un exposé du Pr Bernard Maitre, Henri Mondor, CRETEIL

Séance de FMC du 6 janvier 2011

PLAN

1. Pneumopathies aigues communautaires

a. Comment repérer les patients « graves » ?

b. Choix actuel de l’antibiothérapie

2. Grippe

a. Expérience 2009-2010

b. Cas particulier des surinfections

1. Pneumopathies aigues communautaires

Ø Pathologies fréquentes

Incidence 5 à 11 cas/1000 habitants

Ø Pathologies potentiellement sévères

Hospitalisation 22-50 % des cas et mortalité 10-15 %

Réanimation 5-10 % des patients hospitalisés et mortalité : 25-50 %

Causes d’échecs précoces :

— Etude espagnole sur 1383 patients non immunodéprimés Roson et al Arch Intern Med 2004

— Définition :

absence d’amélioration ou dégradation clinique ou radiologique

ET modification du traitement (ATB ou drainage)

— Résultats : 6 % des cas

— Facteurs associés :

Ø Score de FINE > 90

Ø Atteinte multilobaire

Ø Légionellose

Ø BG –

Ø Inadéquation de l’antibiothérapie

Absence d’amélioration

— Précoce

— Retardée

Ø Organisme résistant

— Antibiothérapie non adaptée

Ø Epanchement pleural/empyème

Ø « Super » infection nosocomiale

— Pneumonie nosocomiale

— Extra pulmonaire

Ø Non infectieuse

— Pneumopathie organisée chronique

— Erreur diagnostique: embolie pulmonaire, IVG ….

— Médicamenteux

Aggravation ou progression

— Précoce

Ø Sévérité initiale

Ø Microorganisme résistant

Ø Infection métastatique

— Empyème

— Endocardite, méningite, arthrite

Ø Diagnostic inapproprié

— EP, inhalation, SDRA

— Retardée

Ø « Superinfection » nosocomiale

Ø Pneumonie nosocomiale

Ø Extra pulmonaire

Ø Exacerbation de co-morbidités

Ø Maladie non infectieuse intercurrente

— EP

— IDM, (IVG)

— Insuffisance rénale, (Diabète)

— Cancer

— BPCO (non retrouvée dans cette étude ?)

1. a. Comment repérer les patients « graves » ?

Pour l’indication à l’hospitalisation, les critères proposés par l’AFFSAP sont complexes et difficilement utilisables (cf. Mise au point AFFSAP/SPIF 06/juin 2010, ci-dessous).

Les critères de particulière gravité, conduisant à l’admission en réanimation, sont classiques ; certains sont para-cliniques cf. Tableau 4, ci-dessous.

Item 86 - Infections Respiratoires Basses_17_aout 2010 [Mode de compatibilité] - Microsoft Word utilisation non commerciale

Mise au point AFFSAP/SPIF 06/2010,

Par ailleurs, pour aider à la décision de faire hospitaliser ou non le patient, un certain nombre de scores ont été établis. Le plus connu et le plus validé est le score de FINE, publié dans le New England Journal of Medicine en 1997 (cf. ci-dessous). Son objectif initial était économique : déterminer les ressources de soins nécessaires.

Autre intérêt, l’intégration de co-morbidités à cette évaluation. Ce score classe les patients en 5 stades (classes) de gravité, très parallèle au risque de mortalité. L’âge a un rôle pronostic majeur.

Il a été testé avec succès sur de très grandes séries, ce qui fait tout sa force, mais sa complexité le rend difficilement utilisable en pratique.

Le score CURB-65 ou CRB-65, plus simple et clinique essentiellement. Il semble plus facilement utilisable :

— Urée > 7 mmol/L

— FR ≥ 30 cycles/min

— TAS < 90 mmHg ou TAD ≤ 60 mmHg

— Age ≥ 65 ans

Ä Score 0 à mortalité 1, 2 %

Ä Score 1-3 à mortalité 31 % à évaluation à l’hôpital

Score de FINE

Handmade Software, Inc. Image Alchemy v1.14

Renaud B et al. Clin Infect Dis. 2007;44:41-49

Cette étude effectuée dans les SAU d’Ile de France, analyse le pourcentage de patients hospitalisés selon l’utilisation ou non du score de FINE, pour chacun des 5 stades de gravité. Elle confirme sont intérêt en particulier économique.

En ce qui concerne les examens complémentaires, un certains nombre de marqueurs inflammatoires ont été développés pour tenter d’aider la prise en charge.

La CRP, mais mieux la Procalcitonine (PCT) et plus récemment le pro-ANP (Atrial Natriurétique Peptide) semblent avoir un intérêt dans l’aide à la décision, en particulier dans les services d’urgence. Les 2 derniers seraient assez spécifiques d’une étiologie bactérienne

Dans tous les cas, la réévaluation à 48h et peut être plus pertinente à 72h, est impérative.

La Radiographie Pulmonaire est indispensable en cas de suspicion de pneumonie

— Permet de confirmer le diagnostic

— Permet de rechercher des complications :

Ø Épanchement

Ø Abcès

— Oriente pour la prise en charge

— Permet aussi de « corriger » le tir en cas de diagnostic alterne

Ø Sauf en cas de doute sur l’évolution clinique, il n’est pas utile de la refaire la radio à 48h.

Ø Un cliché de contrôle à 3 ou 4 semaine est souhaitable, pour vérifier la bonne évolution.

Cas Cliniques :

Cas n°1 : H. 62 ans, antécédent de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. T 39,5°C à début brutal, douleur thoracique droite, opacité alvéolaire systématisée segmentaire lobaire supérieure droite.

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à Aspect typique de PFLA

Cas n°2 : H. 59 ans, alcoolique, dentition en très mauvais état. Fébricule depuis 25 jours malgré antibiothérapie de 10 jours par Amoxicilline ; expectoration abondante et fétide.

1.b. Choix de l’antibiotique au cours de la pneumonie

Objectifs :

— Actif sur le germe suspecté selon le tableau clinique, le contexte, les antécédents et le terrain : Pneumocoque+++, germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci), Légionelle, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaérobies

— Diffusant dans le poumon avec des concentrations tissulaires correctes ou avec une diffusion intracellulaire (germes atypiques)

— Doit débuter dans les 8 heures (facteur pronostique majeur)

Recommandations de l’AFFSAP/SPIF Mise au point 07/2010 http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b33b6936699f3fefdd075316c40a0734.pdf

Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravité :

Remarques :

Ø L’antibiothérapie est une urgence.

Ø Sauf contexte très évocateur, ne pas couvrir le pneumocoque est une vraie prise de risque.

Ø Les fluroquinolones ne doivent pas être utilisées si cette famille a été utilisée dans les mois précédents (3 mois)

Ø La telithromycine (Ketek®) a un spectre intéressant, mais des cas d’hépatites ont été décrits.

Ø La durée de l’antibiothérapie reste discutée.

Ä Environ 8 jours en cas de PFLA à pneumocoque.

Ä 15 jours en cas de germe atypique, 2 à 3 semaines de préférence en cas de légionellose.

Antibiothérapie probabiliste des PAC non graves, hospitalisés :

En SI ou REANIMATION : double ATB actifs s/ pneumocoque + Légionelle ± Pyocyanique

En cas d’exacerbation de BPCO :

Pour ces patients, les preuves de l’intérêt de l’antibiothérapie n’existent que pour les pneumonies et les exacerbations qui ont les critères d’Anthonisen (augmentation de la toux, de la purulence et du volume des expectorations, de la dyspnée).

Recommandations AFFSAPS juillet 2011, en cas d’exacerbation de BPCO :

2. GRIPPE

2.a. Expérience 2009 - 2010

Répartition des cas signalés à l’InVS

(1er juillet 2009- 27 janvier 2010)

REVA: Réseau de Recherche en Ventilation Mécanique (ne surveille pas uniquement la grippe) :

— Créé en 2009

— Services de réanimation francophones fédérés autour de projets de recherche autour de la ventilation mécanique

— Expérience de l’hémisphère sud a permis d’anticiper l’arrivée de la pandémie

— Recommandations de prise en charge ventilatoire du SDRA lié à la grippe A/H1N1

Facteurs de risque et présentation clinique :

	Cas confirmés H1N1 (N=557)	Décès (N=114)
Grossesse	26 (4.7%)	2 (1.8%)
IMC > 30	161 (28.9%)	33 (28.9%)
Asthme/BPCO	170 (30.8%)	25 (22.5%)
Diabète	68 (12%)	16 (14%)
Insuffisance Cardiaque	57 (10.2%)	14 (12.6%)
Immunodépression	131 (23.5%)	49 (44.1%)
Age	47 ±16	53±17
Pas de facteur de risque	157 (28.2%)	20 (18%)
Symptômes avant hosp. (j)	4 [2-7]	4
SDRA	331 (59.4%)	97 (87.4%)
Pneumonie bactérienne associée	151 (27%)	36 (32.4%)
Décompensation BPCO	86 (15.4%)	16 (14.4%)

Ä Selon ce réseau, la grossesse et l’immunodépression apparaissaient comme facteurs de risque de mortalité en réanimation, mais pas l’obésité (contrairement aux données australiennes), qui était par contre particulièrement fréquente chez les patients affectés par le H1N1 hospitalisés.

Ä Il est remarquable que 18% des décès aient été des patients sans facteur de risque.

Ä Les patients étaient hospitalisés en réanimation seulement 4 jours après le début des symptômes.

Ä Les surinfections bactériennes étaient particulièrement fréquentes : 27% des patients et 32% des patients décédés en réanimation.

Utilisation d’une suppléance d’organe : L’ECMO a été particulièrement utilisé

	Données disponibles pour n des 557 malades	N(%)
Ventilation mécanique VM invasive	555	413 (74.5%) 340 (61.3%)
ECMO	555	63 (11.4%)
Vasopresseurs	498	212 (38.2%)
Epuration extra-rénale	506	94 (18.6%)
Stéroides Indication : sepsis/ARDS	494	232 (46%) 132 (26.7%)

Facteurs de risque et décès en fonction de la présentation :

2.b. Cas particulier des surinfections

Selon le même réseau REVA (Cuquemelle E, Brun Buisson C)

Sur 103 patients qui ont pu être analysés (pas d’ATB préalable), 48 avaient une co-infection bactérienne

— Documentation bactériologique :

Ä Antigénurie pneumocoque 39,5%

Ä Hémoculture 39,5%

Ä PDP 29%

— Écologie :

germes	N=48
Pneumocoque	26 (54%)
Staphylocoque doré	13 (26%)
Streptocoque hémolytique	4 (8%)
Autres	6 (12%)

— Antibiothérapie :

Association β-lactamines/macrolides (32%) ou fluoroquinolones (40%)

— Durée :

— Co-infections 8 jours

— Pneumonies virales 7 jours (p=0,02)

— Traitement antiviral par oseltamivir (97%), durée médiane de 6 jours

— Les co-infections étaient particulièrement fréquentes chez les patients sans facteurs de risque et les immunodéprimés.

· Les co-infections aggravaient le tableau clinique (score IGS III et CURB-65 plus élevés)

— Co-infections bactériennes :

Ä 1/3 des patients de la cohorte

Ä 50% des patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques préalablement à l’admission

è Sous–estimation des co-infections

— Évolution défavorable : recours à la ventilation invasive et/ou décès

— Distinction entre les pneumonies virales et les co-infections bactériennes :

– Biomarqueurs de l’inflammation : valeurs seuils de PCT à 0,8ng/ml et de CRP à 230mg/l

Bonne valeur prédictive négative 90%

– Analyse multivariée : présence d’une condensation alvéolaire

Donc devant un tableau de pneumonie communautaire dans un contexte grippal, diagnostic de co-infection bactérienne peu probable si absence de condensation alvéolaire et PCT < 0,8ng/ml

Choix de l’antibiothérapie des PAC en contexte grippal, hors réanimation : AFFSAPS 2010

Choix de l’antibiothérapie des PAC en contexte grippal, en réanimation : AFFSAPS 2010

· MESSAGES CLéS

Appréciation de la gravité sur : constantes (FC, t°, TA), maladies sous jacentes, âge
Importance d’avoir rapidement une radiographie: épanchement, abcès, autres diagnostics
Rapidité du début du traitement par ATB
Choix du tt antibiotique suivant le terrain et la gravité
Réévaluation à 48-72 heures
Attention aux surinfections bronchiques au cours des grippes