Douleurs abdominales, troubles digestifs, pleurs chez le nourrisson et le jeune enfant
DÕaprs un expos du Dr Mariana Englender Pdiatre (Hpital de Pontoise)
DPC du 6 dcembre 2012
1. Plan
Douleurs abdominales
Pathologies associes
- Appendicites
- Torsion du cordon
- Invagination aigu
- Constipation
- Allergie aux protines du lait de vache
- Coliques du nourrisson
2. Douleurs abdominales (DA)
2.1. Le contexte
LÕanamnse est souvent difficile chez le jeune enfant et lÕexamen clinique doit tre rigoureux. Le bilan paraclinique nÕest pas systmatique mais orient par la clinique.
LÕurgence est le
plus souvent chirurgicale mais la frquence est mdicale.
Il faut penser rechercher les causes extradigestives notamment en cas de contexte fbrile associ.
Contrairement aux dogmes anciens, une prise en charge antalgique rapide ne masque pas les signes abdominaux ou gnraux et elle permet dÕaborder lÕexamen de lÕenfant dans de meilleures conditions.
Les DA aigus parfois associes dÕautres symptmes, relvent dÕune cause prcise mdicale ou chirurgicale.
Les DA chroniques (ou rcidivants) pour lesquelles la consultation est souvent distance des premiers symptmes sont plus difficile cerner, sur le plan de lÕtiologie.
Il faut rechercher avant tout des signes de gravit et traiter ainsi dÕventuelles situations dÕurgence.
Ensuite, il est important de raliser une enqute tiologique structure, afin de pouvoir assurer une prise en charge thrapeutique spcifique.
2.2. Les douleurs dÕorigine organiques
2.2.1. LÕexamen
Il recherche :
á Une localisation prcise , une irradiation +++
á LÕexistence ou non dÕun rythme continu
Il permet de prciser lÕhoraire : diurne et surtout nocturne et son retentissement sur lÕtat gnral.
Il permet dÕvaluer si lÕabdomen est anormal ou non.
2.2.2. On sÕoriente vers une urgence chirurgicaleÉ
Elle est voque devant une douleur continue et tenace qui rveille lÕenfant et est localise. Elle peut tre associe :
á Un syndrome occlusif
á Une hmorragie digestive qui sera authentifie par un TR
á Un examen de lÕabdomen anormal
2.2.3. On sÕoriente vers une urgence mdicaleÉ
Le tableau est alors souvent celui dÕune AEG associe des vomissements accompagns ou non dÕune dshydratation. Ile peut sÕaccompagner dÕune dyspne, dÕun syndrome polyuro-polydipsique, dÕun sepsis, voire des troubles de conscience.
2.2.4. Le bilan
LÕanamnse prcise :
á Les antcdents chirurgicaux et familiaux
á LÕge, le sexe, lÕexistence dÕun terrain particulier
á LÕexistence ou non dÕun syndrome polyuro-polydipsique
á La prsence de vomissements bilieux
á LÕexistence dÕune dyspne
LÕexamen clinique comporte :
á La recherche dÕune dfense abdominale
á Un examen des orifices herniaires et des testicules
á Une auscultation pulmonaire et lÕvaluation de la frquence respiratoire
á La recherche dÕun purpura
2.2.5. Pas dÕexamen complmentaires titre systmatiqueÉ
2.2.5.1. La biologie
En fonction de lÕexamen clinique et de lÕanamnse, on pourra demander :
á Un bilan infectieux
á Un ionogramme sanguin
á Un Į Dextro Č, BU
á Les transaminases, la lipase, le β-hCG
2.2.5.2. LÕimagerie mdicale
LÕchographie
abdominale
Elle est recommande en cas de suspicion dÕappendicite, dÕinvagination aigu ou de douleurs abdominales nocturnes ou rcidivantes.
Un
abdomen sans prparation (HAS 2008)
Il est recommand en face de vomissements bilieux, dÕune exacerbation dÕune maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). En seconde intention, sÕil est jug ncessaire par le radiologue.
Une Rx
thoracique
Elle est recommande face une polypne fbrile
2.2.6. En rsum
2.3. Les douleurs abdominales rcidivantes
2.3.1. Le contexte
Il faut alors rechercher des arguments en faveur
á DÕune colopathie fonctionnelle
á De coliques simples du nourrisson
á DÕune constipation
á DÕune allergie aux protines du lait de vache (APLV)
á DÕune fivre mditerranenne familiale (FMF)
á DÕune maltraitance
2.3.2. La prise en charge spcifique
Un traitement spcifique si une cause prcise est retrouve.
Une courte hospitalisation avec surveillance troite est parfois ncessaire. Un retour au domicile est possible dans les conditions suivantes :
á LÕabsence dÕhypothse chirurgicale
á Un entourage familial fiable
á Une apyrexie
á Un transit intestinal
Une nouvelle consultation est programmer devant la persistance des symptmes.
3. Les Pathologies associes
3.1. Appendicite aigu
3.1.1. Gnralits
Le diagnostic est souvent difficile. Il se pose entre 6-12 ans et est rare avant 3 ans.
La symptomatologie reflte souvent les formes anatomiques
á Rtro-caecale : douleur FID sans dfense, psotis
á Sous-hpatique : douleur de lÕhypocondre droit
á Pelvienne : douleur sus-pubienne, signes fonctionnels urinaires, tnesme
á Mso-cĪliaque : syndrome occlusif fbrile prcoce
3.1.2. Le diagnostic positif
LÕexamen clinique reste lÕlment clÉ
LÕhyperleucocytose a une spcificit faible. LÕlvation de la CRP est retarde.
LÕchographie abdominale est le meilleur examen. Le scanner abdomino-pelvien nÕest indiqu que dans les formes atypiques et chez les enfants obses.
3.1.3. Les Piges diagnostiques
3.1.3.1. Les enfants moins de 3 ans
Ils reprsentent 3 % des cas.
La symptomatologie est alors domine par une diarrhe aigu fbrile.
Elle peut tre masque par une antibiothrapie prescrite pour suspicion dÕinfection ORL. Dans ce cas, le diagnostic est encore plus difficile.
La prsence dÕune pritonite est frquente
3.1.3.2. Les enfants obses
Le diagnostic est plus difficile et faut avoir recours des examens dÕimagerie mdicale. LÕavantage est alors au scanner sur lÕchographie.
Les dures opratoires et dÕhospitalisation sont plus longues.
3.2. Torsion du cordon spermatique
La symptomatologie est domine par lÕexistence dÕune douleur aigu inguinale avec bourse vide. Elle est souvent rapporte un pseudo-traumatisme.
LÕenfant est apyrtique et prsente souvent des nauses ou des vomissements.
Le traitement est chirurgical.
3.3. Invagination intestinale aigu
3.3.1. Deux formes
La forme primitive est la plus frquente. Elle se voit de lÕge de 3 mois 2 ans avec un pic 9 mois.
Elle touche les garons et une prdominance automno-hivernale
Les formes secondaires se rencontrent dans un contexte de PR, de mucoviscidose ou de tumeurs. Elles peuvent accompagner une diverticulite de Meckel.
3.3.2. La symptomatologie
Elle est domine par des crises abdominales paroxystiques avec priodes dÕaccalmie.
Les douleurs abdominales voluent dans un contexte dÕÕhypotonie, de pleur et de rectorragies (TR), de vomissements et de refus alimentaire.
3.3.3. Le bilan et le traitement
LÕchographie confirme le diagnostic.
Le traitement de premire intention est un lavement opaque thrapeutique sous contrle scopique pour les formes non compliques.
Le traitement chirurgical nÕest indiqu quÕen seconde intention, en cas dÕchec du lavement thrapeutique, environ 10% des cas ou de complications.
3.4. Constipation
3.4.1. Le contexte
Elle est lie soit un trouble de la propulsion colique soit un trouble de lÕvacuation rectale qui est le cas le plus frquent chez lÕenfant. Il faut rechercher une cause organique (5%) en cas des signes dÕappel.
LÕvolution des formes svres chroniques peut aboutir une encoprsie
3.4.2. Le bilanÉ
Il sÕagit, souvent, dÕun nourrisson de moins de 18 mois et chez lequel il y a eu un retard mission de mconium.
Dans tous les cas une enqute alimentaire est ncessaire. LÕexamen clinique recherchera lÕexistence
á DÕun mtorisme abdominal
á DÕun fcalome
á De fissures anales
á De lÕtat nutritionnel et dÕun ventuel impact sur la croissance
Les examens complmentaires ont pour objectif :
- DÕvaluer le degr de rtention par un ASP
- De rechercher une cause organique :
- Hypothyrodie : bilan thyrodien
- Une mucoviscidose
- Une maladie de Hirschprung
3.4.3. Conduite tenir
3.4.3.1. Point importantÉ
Il ne pas banaliser la constipation car elle peut induire des lsions organiques, comme des fissures anales et/ou un prolapsus. Elle peut aussi tre source dÕun retentissement psychologique avec prennisation des troubles.
3.4.3.2. Des rgles hygino-dittiques
Elles sont promouvoir systmatiquement :
á LÕapprentissage de lÕexonration.
á Une hygine dfcatoire.
á LÕarrt des mdicaments constipants si possible.
á Des boissons abondantes, des fibres et la correction dÕventuelles erreurs dittiques
3.4.3.3. Les traitements mdicamenteux
LÕvacuation pralable de la stase rectale est un pralable incontournable.
La prvention de la r-accumulation des selles passe par la mise en Īuvre dÕun traitement de fond prolong (prescription 1 et 2 mois, voire plus) et doses suffisantes.
Il comporte des laxatifs base de PEG.
Son efficacit est rvaluer aprs 1 ou 2 mois de traitement.
En cas de persistance de la symptomatologie malgr un traitement bien conduit et doses optimales doit faire rechercher une cause secondaire.
3.4.4. Allergie aux protines de lait de vache (PLV)
(Recommandations du Comit de Nutrition de la Socit
Franaise de Pdiatrie http://www.sfpediatrie.com/groupes-de-specialites/gfhgnp/comite-de-nutrition.html )
3.4.5. Le contexte
Les allergies alimentaires sont 2 3 fois plus frquentes chez lÕenfant que chez lÕadulte. LÕincidence des allergies aux protines de lait de vache est estime 2 %.
CÕest souvent la premire manifestation de la maladie allergique. Le diagnostic doit tre affirm par lÕpreuve dÕviction/rintroduction.
La gurison spontane est frquente mais pas toujours complte. LÕapparition dÕune tolrance se situe, en gnral, entre les ges de 1 et 2 ans.
3.4.6. Les manifestations
Elles sont dÕune grande variabilit et on peut ainsi observer :
á Une dermatite atopique, une urticaire
á Des symptmes digestifs variables
á Rarement un choc
Les symptmes digestifs peuvent comporter :
á Une diarrhe chronique avec un retentissement pondral
á Une diarrhe aqueuse glairo-sanglante
á Un tableau de malabsorption, avant lÕintroduction du gluten
á Des douleurs abdominales avec des pleurs frquents
á Un RGO
á Des difficults dÕalimentation
3.4.7. Le Diagnostic
Il se base sur
LÕpreuve dÕexclusion/rintroduction
Les tests cutans
á Un prick-test pour tester lÕhypersensibilit immdiate
á Un patch-test (DiallertestĒ) pour valuer lÕhypersensibilit retarde
Des tests biologiques
á Le dosage des IgE spcifiques (RAST) alimentaires (TrophatopĒ test qualitatif de dpistage de l'allergie alimentaire) IgE spcifiques du mlange FX5 (blanc d'Īuf, lait de vache, morue, arachide, soja, bl)
á Des RAST alimentaires spcifiques.
3.4.8. Conduite tenir
3.4.8.1. Le rgime dÕexclusion
Une viction de protines de lait de vache est ncessaire jusquÕ lÕge de 9 12 mois.
La prsence de protines de vaches est indique sur lÕtiquetage : PLV, casine, caseinates, lactosrum, petit lait, lactalbumine, srumalbumine*.
Les enfants allergiques la srumalbumine bovine, soit 13 20 % dÕAPLV sont aussi allergiques la viande de bĪuf et veau.
*Cercle
dÕinvestigations clinique et biologiques en allergologie alimentaire
(CICBAA) : http://www.cicbaa.com
3.4.8.2. LÕallaitement maternel
Il comporte des protines trangres en faibles quantits. En cas de manifestations allergiques malgr lÕallaitement maternel, un rgime dÕpreuve strict chez la mre pendant 2 3 semaines est mettre en place. Deux cas de figures se prsentent :
á La mesure est inefficace : arrt et rechercher une autre pathologie
á La mesure est efficace : tentative dÕlargissement du rgime maternel
3.4.8.3. LÕalimentation avec des substituts de lait
Les
hydrolysats extensifs (eHF) des protines du lait de vache
Ils sont tous dpourvus de lactose, sauf le Galliagne¨
á Les hydrolysats de casine : Nutramigne¨, Pregestimil¨, Allernova¨
á Les hydrolysats des protines solubles du lait de vache : Pepti-Junior¨,Alfar¨, Galliagne¨
Les
hydrolysats des protines de riz
Ils sont enrichis en lysine, en thronine et en tryptophane. Leur tolrance est bonne chez 90% des enfants souffrant une APLV. (Reche M, Pascual C, Fiandor A 2010)
Les
prparations base de protines de soja.
Ils sont enrichis en mthionine, en carnitine, en fer et en zinc.
Elles contiennent des phytates, de lÕaluminium, des phyto-estrognes dont les effets ne sont pas encore connus chez lÕenfant. Elles ne sont pas indiques avant 6 mois
Les
prparations base dÕacides amins
Elles sont dnues de protines et indiques lors de la persistance des symptmes sous eHF notamment en cas de gastro-enterocolo-proctite avec retard de croissance, dÕeczma atopique svre ou de symptmes lors de lÕallaitement exclusif.
3.4.8.4. La rintroduction des PLV
La rintroduction doit tre ralise en milieu hospitalier et se poursuivre domicile.
á En cas dÔAPLV prcoce, non IgE dpendante avec manifestations digestives, elle peut se faire vers lÕge de 9 mois.
á En cas dÕAPLV tardive, IgE dpendante avec manifestations cutanes, elle nÕest pas recommande avant lÕge dÕun an
Si les signes cliniques rapparaissent lors de lÕaugmentation progressive des PLV, il nÕy a pas de retour et le rgime dÕexclusion stricte doit tre poursuivi.
Plusieurs travaux montrent que le maintien des PLV dans lÕalimentation une dose tolre facilite lÕacquisition de la tolrance. Une fois la tolrance obtenue la prise rgulire est ncessaire son maintien.
3.4.8.5. Les produits inappropris
Les laits dÕautres mammifres ont une composition inadapte sur le plan nutritionnel pour les nourrissons allergiques ou non.
Les jus de riz, dÕamande, de coco, chtaigne sont proscrire en raison dÕun risque accru de Kwashiorkor et de rachitisme nutritionnel.
3.4.8.6. Les risques nutritionnels
Une dnutrition peut tre la consquence dÕun rgime dÕlimination non contrl, inadapt ou excessif. Il est plus lev en cas de poly-allergie alimentaire. Il est major galement si association un asthme.
Il faut veiller un apport suffisant en Ca++.
Il faut savoir que lÕefficacit nutritionnelle des eHF et PAA t beaucoup moins value que leur tolrance clinique.
3.4.9. La prvention primaire
Elle concerne tous les nouveau-ns ayant un des parents atopique.
Il est alors de recommander un allaitement maternel exclusif. LÕalternative est lÕutilisation dÕun lait hypoallergnique.
3.5. Reflux Gastro ÎSOPHAGIEN (RGO)
3.5.1. Le consensus de Montral*
CÕest le passage du contenu gastrique dans l'Īsophage. Il est frquent, voire physiologique avant l'ge de 2 mois, volue le plus souvent vers la gurison avec l'acquisition de l'orthostatisme. Avant lÕge de 6 mois, il faut liminer une suralimentation (>120 ml/kg/j
Le RGO-maladie est prsent lorsque le reflux du contenu gastrique provoque des symptmes ou des complications.
(*Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20;
quiz 1943)
3.5.2. Le RGO Acide Pathologique
La distinction entre RGO physiologique et pathologique nÕest pas toujours simple en pratique.
LÕĪsophagite est associe des signes comme des pleurs, une agitation, un refus des biberons ou une prise de poids insuffisante.
Le diagnostic est confirm par une fibroscopie oeso-gastro-duodnale.
3.5.3. Les manifestations cliniques
Les manifestations ORL sont frquentes et peuvent se dcliner en
á Une dyspne larynge, une dysphonie.
á Des rhinopharyngites ou otites rptition
á Des rosions dentaires.
Les manifestations pulmonaires peuvent, en particulier, sÕaccompagner
á DÕune toux chronique, notamment nocturne
á De bronchiolites ou pneumopathies rcidivantes
Les malaises se prsentent sous forme dÕune perte de contact avec pleur et cyanose, accompagns dÕune hypotonie, voire dÕune apne et/ou dÕune bradycardie.
|
Avant 2-3 mois |
á Formes digestives le plus souvent á Formes hmorragiques avec hmatmse prcoces dans les premires heures de vie á Malaises++ |
|
De 3 mois l'ge de la marche |
á Formes digestives (80% á Formes respiratoires (20%) |
|
Au del de l'ge de la marche (15-18 mois |
á Formes digestives á Formes respiratoires chroniques |
3.5.4. La prise en charge thrapeutique
Elle comporte
Une protection de la muqueuse Īsophagienne contre lÕacidit gastrique
La prvention du reflux de liquide gastrique dans lÕĪsophage.
Une aide la vidange gastrique.
3.5.4.1. Les mesures hygino-dittiques
Tout dÕabord il faut rassurer les parents.
Il peut tre utile de prconiser une position en dcubitus dorsal 30-40Ądans un harnais
Un fractionnement des repas et un respect des quantits recommandes pour l'ge est une mesure importante faire respecter par les parents
LÕpaississement du lait artificiel est parfois une mesure suffisante (Glopectose¨, Gumilk¨, Magi mix¨).
3.5.4.2. Les inhibiteurs de la pompe protons
Les indications de choix sont la prsence dÕune Īsophagite rosive ou la prsence dÕun RGO acide pathologique.
Ils sÕadministrent en une seule prise avant le premier repas de la journe, omprazole et esomprazole, 1 mg/kg/jour, par exemple.
LÕactivit se manifeste entre le 3me et le 5me jour de traitement.
3.5.4.3. Les autres mdicaments
Le mtoclopramide (Primperan¨) est CI chez les moins de 18 ans (AFSSAPS 2012).
Les antiacides (Ulcar¨, Gaviscon¨) ont une efficacit conteste.
La dompridone (Motilium¨, Prydis¨) est inefficace.
3.6. Coliques du nourrisson
3.6.1. Le contexte
Elles se caractrisent par une survenue paroxystique associe des pleurs prolongs et des phases dÕagitation.
Elles sont classiquement dfinies par la rgle des 3 de Wessel : pleurs pendant plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine, et plus de 3 semaines.
Elles affectent les nourrissons de moins de 4 mois, il nÕy a pas dÕarguments en faveur dÕune organicit et elles sont totalement bnignes.
Le plus souvent, elles sÕinscrivent dans un contexte familial particulier :
á Mre entre 30 et 34 ans. Premier enfant.
á Catgorie socioprofessionnelle leve.
á Source de sentiments dÕincomptence parentale
á Dpression maternelle et maltraitance
3.6.2. La ou les causesÉ
Elles sont difficiles lucider car leur origine est souvent multifactorielle. Les hypothses actuelles orientent vers :
á Une intolrance au lactose
á La prsence de troubles de la motricit intestinale
á Un RGO
á Des secrtions inappropries des hormones digestives
á Un dsquilibre de la flore bactrienne intestinale
á Une hypersensibilit alimentaire
á Des troubles du comportement alimentaire
á Des facteurs psychologiques
3.6.3. Quels traitements pour les coliques du nourrisson ?
La revue de la littrature* permet de proposer plusieurs options thrapeutiques :
á Une substitution du LV par eHF
á Une phytothrapie a base de fenouil
á LÕintroduction de probiotiques : Lactobacillus reuteri.
Ces options
sÕaccompagnent dÕune rassurance et de conseils hygino-dittiques, en particulier
une limitation des stimulations autour de lÕenfant.
(*Bruyas-Bertholon,Lachaux, Letrilliart et al 2012. La
Presse Mdicale)
3.6.4. Į Excessive infantile crying Č
3.6.4.1. Le contexte
La dfinition du caractre Į excessif Č* peut tre prcis en utilisant la rgle des 3 : plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine, depuis au moins 3 semaines, ou par le ressenti des parents devant ces pleurs prolongs et rpts. La premire tape diagnostique sera diffrencier pleurs habituels et pleurs excessifs.
On ne devrait parler de coliques du nourrisson que devant un tableau prcis : enfant algique au facis rythrosique, les poings serrs, le front pliss, les cuisses replies sur un abdomen ballonn, avec des missions rptes de gaz. Ces pleurs connaissent une acm vesprale, sont hyperphoniques et ne cdent pas avec lÕalimentation.
(T long J Child Health Care. 2001
Fall;5(3):111-6)
3.6.4.2. La base physiopathologique et ses consquences
Cette entit est sous-tendue par une anomalie physiologique affectant le SNA. Il est responsable dÕune altration dans sa rponse une stimulation normale. Dans ce contexte, une fois que lÕenfant commence, pleurer, il a de grandes difficults sÕarrte.
Il se retrouve, plus volontiers :
á En cas de bas poids de naissance
á Dans un contexte comportemental de lÕenfant et de rponse maternelle
á Plus rarement, de pratiques inadapts des parents