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EPU95 –
Montmorency
Rhumatologie & Orthopédie
 Mise à jour du 24 Avril 2007
L’épaule douloureuse et ou instable
Dr G. ZEINE
Chirurgien
orthopédiste - Clinique Girardin Enghien
Dr F. DANIEL
Médecin chef
Centre de Rééducation Fonctionnelle - La
Châtaigneraie - Menucourt
Séance du 7 mars
2002
Il faut insister sur
l’intérêt que représente l’interrogatoire et en particulier de l’incident
initial ayant entraîné une épaule douloureuse pour analyser la lésion
responsable, orienter les investigations, entreprendre une thérapeutique
rationnelle, parfois chirurgicale dont il ne faut pas laisser passer
l’heure, mais toujours accompagné et suivi d’une réadaptation-rééducation
fonctionnelle. La réadaptation fonctionnelle est un élément essentiel qui à
côté des antalgiques et anti-inflammatoires permet de passer un cap
douloureux ou éviter les récidives
1.
RAPPEL ANATOMIQUE de L’ÉPAULE
L’épaule est constituée de deux complexes,
ostéo-articulaire et musculaire.
Le complexe ostéo-articulaire
Il est composé de :
4
Sur le plan osseux : de la clavicule, de
l’omoplate (scapula) et de l’extrémité supérieure de l’humérus.
4
Sur le plan articulaire : des articulations
sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et scapulo-humérale.
L’articulation scapulo-humérale a la plus grande
amplitude dans tous les plans de l’espace.
Ses surfaces articulaires (plane pour la glène, et
convexe pour la tête) sont adaptées à cette amplitude de déplacement.
Sur la périphérie de la cavité glénoïdale, le bourrelet
est une structure fibro-cartilagineuse qui augmente la surface articulaire.
La capsule articulaire s’insère sur le bord du bourrelet
glénoïdal et a 3 épaississements formant les ligaments gléno-huméraux
(supérieur, moyen et inférieur). Ces ligaments ont un rôle important dans
la stabilité passive de l’articulation scapulo-humérale.
Le complexe musculaire
Il est composé de 19 muscles qui entourent
l’épaule. Ils assurent la stabilité et la mobilité de l’épaule. La
stabilité de l’épaule est assurée par :
4
Des éléments
actifs : la coiffe des rotateurs composée de muscles se trouvant
au contact direct de la tête humérale (sus-épineux, sous-épineux, petit
rond, et sous scapulaire).
4
Des éléments
passifs : le bourrelet et les ligaments gléno-huméraux.
Toute altération primitive ou secondaire du système articulaire
va se manifester au niveau de la mobilité et du recentrage de la tête
humérale.
2.
L’ÉPAULE INSTABLE
Le terme d’instabilité de l’épaule sous-entend des
situations variées :
4
La luxation récidivante,
4
L’instabilité fonctionnelle ou organique,
4
L’instabilité unidirectionnelle ou
multidirectionnelle.
Le bilan clinique de ces situations
Commence toujours par l’interrogatoire : précision
de l’accident initial, l’intervalle libre entre deux accidents
d’instabilité et leur symptomatologie (est-ce une vraie luxation, une
sensation de subluxation lors de certains mouvements de rotation, ou épaule
simplement douloureuse).
L’examen clinique recherche à l’inspection une
amyotrophie, teste la sensibilité de l’épaule (lésion nerveuse), la
mobilité et la force musculaire.
Les tests d’instabilité et de laxité aident à déterminer
la direction de l’instabilité (antérieure ou postérieure) et son caractère
uni ou multidirectionnelle (cf. tableau).
Test d’appréhension
Le patient est assis,
l’examinateur prend le membre supérieur du patient coude fléchi à 90°,
épaule abduction à 90° et il applique une rotation externe progressive. Le
test est positif si le patient sent une douleur ou une appréhension qui
signe la présence d’une instabilité antérieure.
Recherche du tiroir
Une main de l’examinateur
stabilise l’omoplate, l’autre main recherche une mobilité
antéro-postérieure de la tête humérale.
Rodineau effectue ce test sur
patient debout penché en avant.
Rockwood pratique le même
test sur le patient assis. Le tiroir postérieur est physiologique. Le
tiroir antérieur excessif prouve une hyperlaxité.
Recherche d’hyperlaxité inférieure (test de Neer)
Elle est réalisée en
appliquant une traction vers le bas sur le bras du patient assis. Le test
est positif si un vide ou un creux apparaît sous l’acromion ce qui traduit
une laxité inférieure et une capsule lâche. L’instabilité
multidirectionnelle est possible.
Test de recentrage (ou de Jobe)
Le patient est allongé sur le
dos. L’examinateur reproduit le test de l’appréhension, par subluxation de
la tête humérale dans l’instabilité antérieure, en mettant l’épaule en
abduction à 90° et rotation externe. Le recentrage en repoussant la tête
humérale en arrière fait disparaître l’appréhension.
Le bilan radiographique
Il doit toujours
comprendre des « clichés classiques » :
4
Des clichés de face de l’épaule en rotation neutre,
en rotation externe et rotation interne.
4
Un cliché de profil axillaire et surtout un profil
de Bernageau permettant de bien voir le bord antérieur de la glène.
On recherche une encoche par fracture enfoncement de la
tête humérale, une fracture ostéochondrale ou un éculement (usure) du bord de la glène.
Arthroscanner :
Il est réalisé seulement en préopératoire. C’est un
examen très important en préopératoire permettant d’analyser :
4
Les parties molles péri-articulaires (recherche de
lésion tendineuse associée …) ;
4
Les surfaces cartilagineuses avec la recherche de
fracture chondrale ;
4
Le bord antérieur de la glène (éculement,
fracture) ;
4
La capsule articulaire (chambre de décollement) et
les ligaments gléno-huméraux (désinsertion).
Le Traitement de l’épaule instable
La luxation récidivante antérieure
Généralités
C’est la plus fréquente : la lésion de Bankart. Il
s’agit d’une distension du plan capsulo-ligamentaire avec une chambre
antérieure de décollement impose la re-tension capsulo-ligamentaire :
Le patient est installé sur le dos. L’incision est
pratiquée dans le sillon delto-pectoral en respectant le muscle
coraco-biceps. Le sous-scapulaire est désinséré sur ses 2/3 et la capsule
articulaire ouverte verticalement. Le plan capsulo-ligamentaire est
réinséré sur le bord de la glène en utilisant un système d’ancrage osseux
(microvis en titane) ce qui efface la chambre de décollement.
Le taux de récidive après intervention est faible de
l’ordre de 3 %,.
En cas de fracture du bord antérieur de la glène, si le
fragment est :
-
Important, il faut le fixer en bonne position.
-
Minime, il faut opter pour une technique de butée
osseuse (Latarjet) en la fixant de la coracoïde au bord antérieur de la
glène.
Les 3 phases de la rééducation postopératoire
L’immobilisation postopératoire de 3 semaines (bandeau
type Mayo-Clinic, ou gilet d’épaule avec scratch) permet la cicatrisation
antérieure de l’articulation gléno-humérale avec :
-
La lutte contre la douleur (antalgiques, glaçage
sur l’épaule)
-
La lutte contre les contractures locorégionales
(massage à distance de l’épaule, en cervico-dorsal et sur le bras en
évitant la zone cicatricielle tant que les fils ne sont pas retirés) pour
favoriser le réveil de la proprioceptivité amorcé par des contractions
isométriques.
Les contractions statiques répétitives et indolores
permettent aux muscles de l’épaule de limiter leur atrophie et leur perte
de proprioceptivité. Elles doivent être analytiques et se font par
l’intermédiaire de la main comme bras de levier, le patient étant
immobilisé dans son Mayo-Clinic coude au corps. Une résistance manuelle
progressive peut être appliquée. Le travail des stabilisateurs de
l’omoplate est naturellement associé.
Au cours des 3 premières semaines, on a évité de
solliciter directement la rotation externe et la rétropulsion de l’épaule
pour ne pas mettre en danger l’achèvement de la cicatrisation.
La 2° phase correspond à la reprise de la mobilité
passive complète et une mobilité active bien contrôlée musculairement. Elle
débute au moment de la suppression du Mayo-Clinic. Elle a pour objectif
-
La récupération des amplitudes dans l’articulation
gléno-humérales est un préalable : une épaule raidie n’a pas une bonne
proprioceptivité. Cette récupération se fait par le mouvement du membre
supérieur dans le plan de l’omoplate : elle associe les mouvements de
balancement penché en avant (dits de Mennel) à la mobilisation passive
réalisée par un masseur-kinésithérapeute. Celui-ci veille aux réactions
douloureuses, à empêcher les attitudes ou mouvements compensatoires. Le
patient peut effectuer seul des mobilisations autopassives à l’aide de
l’autre membre supérieur. Les postures manuelles sont réalisées par le
masseur-kinécithérapeute en fin d’amplitude maximale permise.
-
Puis, c’est la réactivation musculaire, déjà
préparée par les contractions statiques ; Elle se fait sur une épaule
qui n’est plus limitée. Des mouvements plus complexes sont envisagés après
la 6e semaine, associant rotation externe et rétropulsion ; le
renforcement de la sangle musculo-tendineuse antérieure (les rotateurs
internes sous-scapulaire, grand pectoral et deltoïde antérieur) est très
important pour étayer l’acte chirurgical.
-
Cette phase est facilitée voire débutée en piscine
de balnéothérapie chaude apportant apesanteur, relâchement musculaire et
antalgique. Après la récupération totale de la mobilité active de l’épaule,
c’est la proprioceptivité active qui est recherchée ; elle vise à un
bon contrôle des mouvements de l’épaule dans l’espace et se fait en chaîne
fermée puis ouverte.
La 3e phase est celle de la réadaptation. A partir du
45e jour postopératoire on organise :
-
Le renforcement musculaire par le travail statique
intermittent contre résistance.
-
La réadaptation à l’effort et à l’endurance par le
travail musculaire dynamique.
-
La proprioception adaptée à de nombreux
gestes : jeux du lancer de ballon, gestes de vie quotidienne.
La luxation récidivante postérieure
Elle est très rare.
Le traitement commence par de la rééducation.
La chirurgie n’est proposée qu’en cas d’échec. La
fragilité de la capsule postérieure oriente vers la butée osseuse (un
greffon prélevé sur l’os iliaque). Cette intervention est suivie d’une
immobilisation de 6 semaines puis d’une rééducation. La rotation interne
n’est pas sollicitée avant 6 semaines. La rééducation garde une
codification semblable, hormis le renforcement de la sangle antérieure de
l’épaule.
L’instabilité multidirectionnelle.
C’est l’instabilité antérieure et postérieure de
l’épaule.
Elle nécessite un traitement conservateur dans 90 % des
cas. La rééducation et la limitation volontaire des mouvements luxants sont
les aspects thérapeutiques à proposer même si leur résultat n’est pas
garanti. On renforce tout particulièrement les sangles musculaires
antérieures, postérieures (muscles rotateurs internes, muscles rotateurs
externes) et l’on travaille la proprioceptivité de l’épaule dans ces
mouvements luxants.
En cas d’échec de la rééducation, surtout s’il existe
une capsule articulaire hyperlâche avec décollement inférieur de la
capsule, l’indication de choix est la re-tension capsulaire.
Conclusion
Les accidents d’instabilité de l’épaule se rencontrent
essentiellement chez des sujets jeunes. Après l’interrogatoire et les
différents tests qui permettent de préciser la direction de l’instabilité,
il faut demander essentiellement un examen radiologique classique,
l’arthroscanner n’étant utile qu’en préopératoire pour préciser les lésions
et planifier l’acte. La rééducation reste indispensable à une bonne
récupération et à la prévention des récidives.
3.
LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
La clinique
La douleur est la plainte principale des patients. Il
s’agit surtout d’une douleur nocturne siégeant à la partie antérieure de
l’épaule.
Une amyotrophie des fosses sus- et sous- épineuses peut
être constatée lors d’une rupture ancienne de la coiffe.
A côté de l’étude de la mobilité passive et active dans
les différentes directions et de points douloureux de l’épaule, un certain
nombre de tests permettent de dépister les signes de souffrance de la
coiffe des rotateurs.
Manœuvre de Neer
Le patient étant assis, une
main de l’examinateur stabilise l’omoplate, et l’autre élève le bras du
patient en abduction à 90° et applique une rotation interne. La douleur
déclenchée traduit la présence d’un conflit sous acromial
Manœuvre de Yochum
La main du membre douloureux
est posée sur l’épaule controlatérale. L’examinateur s’oppose à l’élévation
active du coude du sujet. La douleur traduit un conflit entre le tendon du
sus-épineux et l’arche acromio-claviculaire.
Manœuvre de Jobe
Le bras du patient, placé à
90° d’abduction, 30° d’antépulsion et en rotation interne, doit résister
contre une force d’abaissement. La douleur signe une tendinite du
sus-épineux, la faiblesse sa rupture probable.
Le palm-up test
L’examinateur tente
d’abaisser les bras du patient qui doit résister en 90° d’abduction, 20°
d’anté-pulsion, les paumes regardant vers le haut pour examiner le chef
long du biceps brachial.
Manœuvre du lift-of
Le bras est en rotation
interne, la main au contact des épineuses lombaires. Le patient doit
décoller sa main du plan lombaire pour tester le sous-scapulaire.
Trois stades évolutifs peuvent être distingués au terme
de l’examen :
4
Stade I, œdème d’un tendon de la coiffe caractérisé
par une douleur de l’épaule chez un jeune patient survenant après des
mouvements très répétitifs et cédant au repos.
4
Stade II, lésions de tendinopathies résultant de
récidives du stade I.
4
Stade III, rupture partielle de la coiffe avec une
douleur permanente diurne et nocturne chez des patients de plus de 40
ans ; ou totale avec un tableau de pseudo paralysie (perte de
l’abduction et de la rotation externe de l’épaule).
Un tableau particulier est celui de l’épaule douloureuse
aiguë avec une impotence totale, une fièvre, une élévation de la VS et une
image de calcification au niveau de la coiffe traduisant une tendinite
calcifiante (parfois retrouvée dans la bourse séreuse sous acromiale)
Le bilan radiologique
Des clichés standard de
4
Face de l’épaule (neutre, rotation interne et
externe) ainsi qu’un profil de Lamy
4
Profil de l’omoplate
Ils permettent d’étudier :
-
La forme de l’acromion (plat ou courbe avec des
ostéophytes)
-
La distance entre tête humérale et acromion ;
inférieure à 6 mm, la rupture de la coiffe est quasi constante.
-
La présence de calcification en cas de tendinite
calcifiante.
Un cliché dynamique
-
Epaule de face, en abduction contrariée, qui permet
de rechercher un déplacement vers le haut de la tête humérale dans la
rupture de la coiffe des rotateurs.
L’échographie a des limites dans les ruptures
partielles.
L’arthrographie et l’arthroscanner permettent d’explorer
avec précision les muscles de la coiffe à la recherche d’une rupture
tendineuse et d’une infiltration graisseuse musculaire dans les lésions
anciennes.
L’I.R.M. est également très intéressante dans les
ténopathies de la coiffe des rotateurs.
Le Traitement des lésions de la coiffe
Au stade 1 et 2
Médicaments
Pour les lésions de stade 1 et 2 (ténopathie sans
rupture) et lors de ténopathie calcifiante, le traitement est
médical :
4
Anti-inflammatoires (AINS – corticoïdes pour la
ténopathie calcifiante aiguë).
4
Antalgiques
Rééducation
La kinésithérapie a une visée antalgique par le massage,
la levée de tension musculaire et la physiothérapie. Il faut également
effectuer un recentrage gléno-huméral qui doit être dans un premier temps
passif, et dans un deuxième temps actif par une éducation d’abaissement de
l’épaule (sollicitation du grand pectoral, du grand dorsal et du grand
rond).
En cas d’absence de résultat ou de récidives, il peut
être proposé un traitement chirurgical d’acromioplastie (amincissement du
bord inférieur de l’acromion et ablation de la bourse sous-acromiale).
Au stade 3 : chirurgie
En cas de rupture de la coiffe, il faut préciser sans
délai le siège et l’étendue exacte de la rupture et l’état des muscles
(recherche d’infiltration graisseuse d’une lésion ancienne). Plusieurs
situations sont à considérer :
4
Chez des personnes actives avec une rupture non
rétractée, une réinsertion trans-osseuse des tendons rompus est à pratiquer
assez rapidement.
4
En cas de rétraction due à une rupture ancienne, il
ne peut être fait de réinsertion trans-osseuse sans recourir à un geste de
plastie (lambeau de deltoïde, permettant un re-surfaçage du sus-épineux).
4
En cas de rétraction chez des personnes non actifs
et après échec du traitement médical, il y a possibilité de faire un
débridement avec acromioplastie sous endoscopie et sans réparation
tendineuse.
La réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs
impose pendant 6 semaines une immobilisation stricte et permanente (nuit et
jour) sur une attelle thoraco-brachiale, qui, modulable, peut être
retouchée pour que le patient s’y sente confortablement installé et
relâché. Quand on a une pathologie où les tendons ne sont pas trop
rétractés, on peut imaginer d’immobiliser le coude au corps.
Réadaptation fonctionnelle
Généralités
Dans la plupart du temps dans la pathologie de la
coiffe, le diagnostic est relativement facile. Il importe de savoir quel
tendon est touché et s’il existe une rupture partielle ou totale pour
pouvoir éventuellement orienter vers un geste thérapeutique
chirurgical :
4
Dans le cadre d’une pathologie aiguë traumatique
récente chez le sujet jeune, une rupture de muscle de la coiffe impose
d’emblée un acte chirurgical de réparation.
4
S’il s’agit de pathologie dégénérative avec un
traumatisme qui vient révéler une pathologie évoluant depuis plusieurs
mois, le traitement médical s’impose avant de proposer éventuellement la
chirurgie.
Dans le traitement médical, trois dominantes
Les anti-inflammatoires les antalgiques et les
décontracturants.
Dans le cadre particulier d’une bursite aiguë qui fait
très mal, le patient a besoin d’un soulagement rapide. Ici les AINS
marchent difficilement.
Le recours à la corticothérapie entraîne une
amélioration rapide :
4
Par voie
générale avec des doses importantes (60 mg) pendant quelques jours
n’imposant pas une réduction progressive lors de l’arrêt,
4
Par voie
locale en injection dans la bourse séreuse sous-acromiale (voie
latéro-postérieure) avec possibilité d’y associer de la xylo (pour
certains) donnant une amélioration immédiate en attendant l’action du
corticoïde.
Le repos, facilement accepté quand le patient a très mal
au besoin en position d’abduction, mais bien souvent dans les douleurs
moins aiguës il est difficile à obtenir.
La rééducation peut être effectuée soit dans un cabinet
de kiné en ville soit mieux dans un centre de rééducation. Elle
vise dans un premier temps l’indolence et ensuite la récupération de
la motricité par l’intermédiaire d’un renforcement musculaire qui ne doit
pas être une musculation mais un travail manuel prenant du temps.
L’indolence peut être obtenue par l’intermédiaire
de :
4
Physiothérapie
(chaleur, glaçage) avant une séance,
4
Massage
décontracturant permettant la vascularisation locale et de travailler
les tendons en profondeur lors de tendinite inflammatoire,
4
Basses
fréquences, d’ultrasons avec des gels anti-inflammatoires.
L’installation du patient est importante en décubitus
dans la plupart des cas ou en position assise.
Le massage n’est pas un effleurage superficiel mais un
massage profond essayant de décontracter les muscles et notamment de passer
sous l’omoplate pour aller travailler les fixateurs internes de l’omoplate
souvent contractés. Cette technique permet au patient de prendre conscience
des mouvements de l’omoplate qui seront nécessaires pour les modifications
de comportements et d’habitudes pour un meilleur fonctionnement de
l’épaule.
Il s’agit en fait plus d’une réadaptation que d’une
rééducation.
Elle va consister en un abaissement-recentrage de la
tête humérale.
4
L’espace acromio-huméral est réduit lors des
atteintes de la coiffe sans parler des lésions d’arthrose ou de bec
acromial qui viennent comprimer les tendons de la coiffe, ou des
calcifications pouvant être la cause ou la conséquence du conflit.
4
Pour augmenter l’espace sous acromial, il faut
montrer au patient comment à la fois faire un abaissement dans
l’utilisation de son épaule et un recentrage actif obtenu par le travail
musculaire des adducteurs (grand rond, grand dorsal et grand pectoral) et
les muscles adducteurs-rotateurs internes (petit et grand pectoral).
4
Le rôle du deltoïde a été longtemps décrié. Avec
ses trois chefs il participe l’antérieur à l’élévation antérieure, le moyen
à l’élévation latérale, et le postérieur à la rétropulsion-abduction. On
pensait que le deltoïde par son effet ascensionnel au niveau de la tête
était un des muscles responsables de la symptomatologie douloureuse en
venant comprimer la tête dans l’espace et amoindrir et user de façon
répétitive la coiffe des rotateurs. Le Pr. Gaget, à Bicêtre, a montré que
le deltoïde avait un effet de synergie sur l’abaissement recentrage de la
tête associé au travail des muscles courts. C’est pour cela que l’on
demande au kiné de faire un travail en double composite, c’est-à-dire que
dans le même temps on demande à deux muscles antagonistes de se contracter.
Ici, contraction des abaisseurs de l’épaule en même temps que la
contraction du deltoïde.
La réadaptation en balnéothérapie, quand elle est
possible, permet un travail en flottaison dans l’indolence et de mieux
sentir l’abaissement. Elle permet un travail de tous les groupes musculaires
et en particulier les mouvements difficiles à faire comme l’élévation
latérale pure voire la rotation interne.
Le patient au bout d’un certain période arrive à
comprendre et à réaliser ce qu’il doit faire. Il sera alors possible
d’utiliser ces mouvements dans la vie quotidienne et de pratiquer une
auto-rééducation :
4
Se redresser
d’un fauteuil en poussant vers le bas ce qui abaisse l’épaule,
4
Un travail
pendulaire du bras : le patient penché en avant balance son bras
d’avant en arrière et latéralement avec un effet de traction vers le bas ce
qui permet de gagner tranquillement de l’amplitude sans forcer, sans
douleur.
4
L’apprentissage
à lever le coude et à baisser l’épaule.
La réadaptation peut être entreprise en phase
d’impotence douloureuse de l’épaule lors de pathologie non chirurgicale ou
en phase pré-opératoire pour évaluer l’intérêt de l’intervention et a une
place primordiale en phase post-opératoire.
La rééducation post-chirurgicale est capitale et doit
être débutée immédiatement après l’intervention ;
La première action est d’immobiliser sur attelle
d’abduction surtout quand il y a une tension au niveau de la suture.
L’épaule est travaillée par le thérapeute ou le kiné
très rapidement dès le lendemain de l’intervention à la clinique ou à l’hôpital
avant l’arrivée au centre. L’action du Kiné est de mobiliser de façon
passive le bras en respectant les tensions et sans tirer sur la suture en
restant au dessus du plan d’immobilisation pour essayer de gagner de la
mobilité (sans tirer sur la rotation notamment externe.
Les étapes de la rééducation
Le patient arrive au Centre de rééducation vers le 8 ou
10ème jour.
A - Pendant les 2
premières semaines, l’objectif est de récupérer les amplitudes
passives :
4
Elévation passive de l’épaule dans le plan de
l’omoplate.
4
Contractions statiques de la coiffe visant à
réveiller les muscles de la coiffe sidérés, l’épaule étant au repos dans
l’attelle.
4
Massage régional cervico-dorso-scapulaire pour
lutter contre les contractures et améliorer la proprioceptivité.
4
Correction des attitudes vicieuses à l’aide d’un
miroir.
4
La physiothérapie par application locale de glace
(action anti-inflammatoire et antalgique).
Il est interdit au sujet de s’appuyer sur son épaule en
position couchée.
B - A partir de
la 2 ou 3ème semaine, la rééducation est un travail actif aidé
4
Le travail actif aidé est introduit au dessus de
l’horizontale pour permettre de lever la sidération musculaire toujours
dans un climat d’indolence et d’absence de réaction inflammatoire.
4
Les mouvements actifs deviennent progressivement
possibles mais toujours assistés et statiques.
4
Les rotations ne sont introduites qu’avec l’accord
du chirurgien.
4
Ce travail peut être entrepris dès la 3° semaine en
balnéothérapie avec des petits flotteurs. Le patient ne contracte aucun
muscle et il peut travailler au dessus de l’eau
4
Au 45ème jour, l’abaissement progressif en
abduction, sur dix jours en retouchant l’orthèse, permet le retour du coude
au corps.
A partir de là, comme on est en centre de rééducation,
on réintroduit l’ergothérapie (atelier divers : peinture, poterie,
etc.) qui permet une rééducation en travaillant un objet. Le patient a le
bras suspendu grâce à une attelle (sorte de manchon) relié à une poulie et
un poids de 1,5 Kg environ (poids du bras), rendu possible de traçages ou
des dessins sur papier.
C - Coude revenu
près du corps, il reste des problèmes à résoudre :
4
Récupérer une élévation active autonome de
l’épaule.
4
Récupérer une certaine force (ce qui n’est pas
prioritaire !)
4
Vaincre la douleur lors des mouvements verticaux et
horizontaux en combinant élévation et rotation.
4
Eviter la nocivité des mouvements pour le tendon
réparé (manœuvre de dégagement du trochiter sous la voûte acromiale lors du
passage au dessus de l’horizontale : rotation externe de l’épaule
combinée à l’élévation tout en combinant un abaissement manuel du moignon
de l’épaule).
Le patient doit apprendre toutes ces manœuvres sous
la conduite du kinésithérapeute, mais également lors de la rééducation
proprioceptive par un travail en chaîne fermée puis ouverte, à :
4
Stabiliser son épaule dans l’espace.
4
Eviter les mouvements fatigants ou contraignants de
la vie quotidienne : bras maintenu levé, mouvements en
élévation-rotation interne.
Il doit apprendre quelques règles d’ergonomie simples
facilitant la vie quotidienne (éviter le rangement des ustensiles en
hauteur, s’aider d’un tabouret à marches, etc.)
Conclusion ?
L’intérêt de traiter les lésions de la coiffe des
rotateurs n’est plus à démontrer, car toute anomalie de la coiffe se
répercute sur la stabilité et le recentrage de la tête humérale.
Le résultat de l’intervention, quand l’indication est
posée, est meilleur en cas de rupture non rétractée et sans atrophie
musculaire. L’importance d’une réadaptation fonctionnelle dirigée et
adaptée.
4. RAPPEL DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL D’UNE DOULEUR DE L’EPAULE
En dehors du cadre des fractures, et devant une douleur
de l’épaule, il importe d’éliminer ce qui ne revient pas à l’épaule :
4
Les douleurs viscérales projetées. Dans ces cas, il
n’y a pas de limitation ou de douleurs à la mobilisation.
4
Les douleurs neurologiques :
4
Névralgie cervico-brachiale,
4
Syndrome du canal carpien,
4
Atteinte du nerf sus-scapulaire : douleur
postérieure et atrophie des fosses sus et sous épineuses,
4
Maladie de Parkinson débutante, zona, épaule du
patient hémiplégique,
4
Syndrome de Personage et Turner : douleur
brutale de l’épaule suivie 2 à 4 semaines plus tard d’une monoparésie du
membre supérieur sans tr. sensitif objectif, et régressant en 6 à 12 mois
4
Syndrome du défilé thoracique : aggravation
posturale de la douleur.
4
Douleur osseuse ou articulaire de voisinage :
4
Ostéite, kyste osseux et fissure ostéomalaciques
4
Pathologie de l’acromio-claviculaire, de la
sterno-claviculaire.
4
Affections générales et inflammatoires :
polyarthrite rhumatoïde,pseudo-polyarthrite rhizomélique, polymyosite,
périartérite noueuse, etc.…
4
Syndrome de l’élévateur de l’omoplate :
douleur à la face postérieure de l’épaule lors de certains mouvements due à
une tendinopathie d’insertion du trapèze.
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