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EPU95 –
Montmorency
Rhumatologie & Orthopédie
 Mise à jour du 24 Avril 2007
La main en MÉDECINE Interne
Dr Glowinski
Chef
de Service de Médecine Interne & Rhumatologie (Hôpital de Gonesse)
Séance
du 4 mars 2004
1.
Introduction
L’étude
de la main permet d’orienter le diagnostic dans un grand nombre de
pathologies internes de manière très intéressante et parfois même de façon
presque pathognomonique.
-
La main
et le pied représentent à peu près 50 % des surfaces synoviales du corps.
Autrement dit tout processus inflammatoire a de très fortes chances de
toucher soit une articulation de la main ou du pied.
-
Ce sont
des articulations superficielles facilement examinables.
-
L’exploration
par imagerie est simple et performante nécessitant de bons clichés des
poignets et des mains.
L’examen
d’une main, du plan cutané au plan osseux et articulaire, va pouvoir
apporter des éléments séméiologiques majeurs pour établir le diagnostic.
2.
Rappel concernant l’examen radiologique d’une main
Il
doit être systématique. Un acronyme (Ax – i – o – m – e) valable pour tout
examen articulaire en rappelle les différents temps, résumés dans le schéma
ci-dessous.
1.
AX = l’axe des éléments osseux
2.
I = Interligne des articulations
3.
O = Os (morphologie, type)
4.
M = les Parties Molles
5.
E = cliché en Extension (peu d’intérêt dans le cadre de la main,
utiles pour d’autres articulations)
Il
va permettre d’étudier les axes des éléments osseux, l’interligne de chaque
articulation, d’étudier la morphologie et le type de l’os, les parties
molles, extension.
3.
Main et maladies systémiques
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Tableau des principales maladies
systémiques concernées
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Polyarthrite
rhumatoïde
Lupus
érythémateux disséminé
Rhumatisme
de Jaccoud
Sclérodermie
Sarcoïdose
RS
3 PE (Récidivante Synovite symétrique, séro-négative, avec œdème mou)
Amylose
Autres
affections : Osler, P.A.N, Rhumatisme fibroblastique, etc …)
|
3.1. La polyarthrite
rhumatoïde (PR)
3.1.1. Le diagnostic
Il
est simple dans sa forme caricaturale : gonflement articulaire, déviation
cubitale des phalanges, existence de ténosynovite.
Au
niveau de l’imagerie, il faut tenir compte d’éléments importants :
déminéralisation en bande de la zone sous chondrale, élargissement ou
pincement d’interligne articulaire, érosion des surfaces articulaires,
géodes
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Critères de la Polyarthrite Rhumatoïde
(ACR 1987)
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la
raideur articulaire et douleur matinale
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l’arthrite
d’au moins trois groupes articulaires,
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l’arthrite
symétrique des articulations de la main,
|
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les
nodules rhumatoïdes,
|
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le
facteur rhumatoïde sérique
|
|
les
modifications radiologiques (déviation cubitale, déminéralisation
en bande sous chondrale, géodes,
érosions précoces, …)
|
Le
diagnostic de PR peut être posé s’il existe 4 de ces 6 critères.
Le
diagnostic posé sur ces critères permet actuellement d’entreprendre
d’emblée un traitement de fond, comme le méthotrexate.
3.1.2. La définition d’une
PR active
-
5 ou plus
d’articulations gonflées
-
un syndrome
inflammatoire (VS > 28 mm et CRP ≥ 20 mg/l
-
DAS > 3,2
(calculé à partir du nombre d’articulations douloureuses de la main du
poignet et du genou, et à partir du nombre d’articulations gonflées, de la
VS,…). Réclamer à Abbott une machine à calculer ce DAS
Une PR active doit être d’emblée
traitée d’une manière efficace. Ce peut être des corticoïdes. Si on ne peut baisser les doses, il
faut passer au méthotrexate (0,3mgr /kg /sem = 15 à 20 mg /sem).
3.1.3. La définition d’une
PR sévère ou partiellement sévère (conférence de consensus en mars 2003)
PR
ayant été traitée sans succès par au moins un traitement de fond
(méthotrexate) et ayant une association de facteurs prédictifs de lésions
structurales articulaires qui sont :
6.
les
érosions précoces,
7.
l’élévation
de la VS et/ou de la CRP
8.
et/ou
la présence de facteurs rhumatoïdes
9.
et/ou
la présence d’anticorps anti_CCP (anti peptide citrulline)
10.
et/ou
la présence de l’antigène HLA DR 4.
Une
PR sévère qui résiste au méthotrexate justifie de proposer un traitement à
visée immunologique (anti TNF. Voir topo EPU 95
Montmorency / Polyarthrite rhumatoïde - Actualités - déc 2002).
3.2. Les
spondylarthropathies
Les
critères des spondylarthropathies sont récapitulés dans le tableau
ci-dessous avec leur cotation.
Le
diagnostic peut être posé si 6 points ou plus peuvent être comptabilisés
|
Tableau des critères de spondylarthrite
(Amor 1990)
|
|
Douleur
nocturne lombaire ou dorsale, et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale
Oligoarthrite
asymétrique ……………………………………………………………….
Douleurs
fessières uni ou bilatérales
……………………………………………………
Douleurs
fessières à bascules
……………………………………………………………
Doigts ou orteils en
saucisse ……………………………………………………………
Talalgie
ou autre enthéropathie
…………………………………………………………
Iritis………………………………………………………………………………………
Urétrite
non gonococcique ou cervicite moins d’un mois avant le début de
l’arthrite …
Présence
ou antécédents de psoriasis et/ou d’entérocolopathie inflammatoire
chronique
Sacro-iliite ………………………………………………………………………………
Terrain
génétique ………………………………………………………………………
Sensibilité
au traitement AINS
…………………………………………………………
|
2
2
2
3
|
1
1
2
2
2
2
2
2
|
Les
« critères Européens » sont plus simples que « les critères
d’Amor ». Cependant ces derniers sont très intéressants car ils
permettent de voir les différentes pathologies associées (urétrite,
l’entérocolopathie, psoriasis).
Deux
critères cliniques opposent la spondylarthrite à la PR :
-
la
localisation de l’atteinte articulaire
o
axiale
de l’atteinte avec oligoarthrite asymétrique de la spondylarthrite ;
o
atteinte
symétrique des articulations distales dans la PR.
-
L’inflammation,
autour des articulations des doigts donne un aspect :
o
de
doigt en navette dans la polyarthrite rhumatoïde
o
de
doigt en saucisse dans la spondylarthrite
Dans
le rhumatisme psoriasique,
-
Il
existe souvent à la radiographie un signe évocateur : une construction
ostéophytique à côté de la destruction osseuse.
-
La
spondylarthrite psoriasique lorsqu’elle résiste aux thérapeutiques
classiques (salazopyrine, méthrotrexate) est susceptible d’être mise sous
bithérapie. (méthotrexate et anti TNF).
3.3. Le S.A.P.H.O
(synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)
Le
SAPHO a comme critères d’inclusion :
-
L’atteinte
ostéo-articulaire de l’acné
-
L’atteinte
ostéo-articulaire de la pustulose
palmo-plantaire
-
L’hyperostose
sterno-costo-claviculaire
-
L’ostéomyélite
« primitive » (ostéite engainante)
Le
diagnostic est posé si 1 seul critère est retrouvé dans un contexte
d’atteinte articulaire douloureuse. L’examen
des mains est fondamental quand il existe une pustulose palmo-plantaire.
3.4. La Sarcoïdose
|
CIRCONSTANCE de DÉCOUVERTE de la
SARCOÏDOSE ( %) sur 350 cas
|
|
Asymptomatique
symptômes
respiratoires
symptômes
généraux
douleurs articulaires
syndrome
de Lofgren
lésions
cutanées (érythème noueux)
troubles
oculaires (iritis)
atteinte
parotidienne
Atteinte
hypophysaire
|
42
%
19
%
15
%
9 %
6 %
4 %
4 %
1 %
<
1 %
|
La
sarcoïdose n’est pas une maladie rare : le tableau d’adénomégalie et
de troubles respiratoires retrouvés, bien souvent par l’interrogatoire,
sont évocateurs.
Il
reste que la sarcoïdose est
asymptomatique dans près d’un cas sur deux.
Quand
il existe des douleurs articulaires, la radiographie des mains peut montrer
un aspect kystique de l’os
caractéristique de la sarcoïdose, et au
niveau de la houppe de la dernière phalange un aspect en botte de panets.
3.5. Le lupus érythémateux
disséminé
|
Critères du lupus érythémateux disséminé
(ACR de 1997)
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CRITÈRES CLINIQUES
|
CRITÈRES BIOLOGIQUES
|
|
-
Eruption
malaire en aile de papillon
-
Eruption de lupus discoïde
-
Photosensibilité
-
Ulcérations
buccales ou naso-pharyngées
-
Arthrite non érosive sur au moins 2
articulations périphériques
-
Pleurésie
ou péricardite
-
Atteinte
rénale : protéinurie > 0,5 g/l ou cylindres urinaires
|
-
Atteinte
hématologique de divers types ± associés :
o
anémie
hémolytique
o
leucopénie<
4 000 mm3 à 2 reprises
o
lymphopénie
< 1 500 mm3 à 2 reprisses
o
thrombopénie
< 100 000 / mm3
-
Anomalies
immunologiques : Ac antiADN natif, AC anti Sm, antiphospholoipides
-
Titre
anormal de FAN en l’absence de drogues inductrices
|
Quatre critères cliniques et/ou
biologique suffisent à porter le diagnostic.
L’existence
au niveau de la main d’un érythème vermillon, et/ou d’une arthrite non
érosive avec déminéralisation doit être retenues chacun comme critère d’un
LED.
Il
faut rechercher systématiquement tous les critères devant un tableau
susceptible d’être un LED.
3.6. La sclérodermie
systémique
Le
diagnostic est parfois difficile. Il en est ainsi par exemple, lorsque le
patient vient avec une fibrose pulmonaire et des signes mineurs de
sclérodermie localisée (sclérodactylie, syndrome de Raynaud).
|
Les critères de sclérodermie systémique
(ACR 1980)
|
|
CRITERES MAJEURS
|
CRITERES MINEURS
|
|
La sclérodermie proximale
-
modifications
sclérodermiques typiques de la peau
-
touchant
la face, le cou, le tronc et la partie proximale des membres
-
formes
localisées des sclérodermies exclues
|
-
Sclérodactylie
-
Cicatrice
déprimée d’un doigt ou perte de substance de la partie distale de la
pulpe digitale
-
Fibrose
pulmonaire
-
syndrome
de Raynaud
|
La radiographie des parties
molles au niveau des zones de sclérodermie au niveau des mains peuvent
déceler des calcifications sous cutanées caractéristiques.
3.7. Remitting sero
negative symmetrical synovite with pitting edema (Mac Carty 1985) = RS 3 PE
Il
s’agit d’une Polyarthrite du sujet âgé,
-
séro
négative,
-
symétrique
et distale
-
avec un
œdème mou.
Le
HLA B 27 est retrouvé une fois sur deux.
Radiologie :
déminéralisation en bande, l’absence d’atteinte articulaire
destructrice ;
Elle
est très sensible à la corticothérapie.
Il
est important de se rappeler que ce tableau peut être un signe indirect
d’un cancer profond. Dans près de 50
% des cas, il existe un cancer sous jacent en particulier digestif.
Le
RS 3 PE doit être placé dans le cadre des syndromes paranéoplasiques.
3.8. L’amylose
Présentation
d’un cas clinique :
-
Un des critères de l’amylose est le
syndrome du canal carpien avec un gonflement de la main assez typique.
-
Ce peut
être le tableau d’une polyarthrite classique
-
Dépôts
amyloïdes sous cutanés (paupières, …)
Cette
personne présentait un purpura qui ne rentre pas dans le cadre de l’amylose
et il existait dans le sang une immunoglobuline monoclonale à chaîne
légère. Un myélome existait à côté de l’amylose.
4.
Dans le cadre des maladies systémiques
Au
cours des maladies systémiques (LED, la Périartérite noueuse, ou la
Polyarthrite rhumatoïde, …), l’existence de signes de vascularite au niveau
des extrémités est un signe majeur de gravité nécessitant une thérapeutique
en assaut cortisonique. Il est important de surveiller l’aspect des mains
au cours de ces affections.
4.1. Hyperparathyroïdie
|
Signes cliniques d’hyperparathyroïdie en
%
|
|
Lithiase
rénale
Lésions
osseuses
Ostéoporose
ulcère
peptique
Troubles
psychiques
Insuffisance
rénale
Hypercalciurie
|
4 %
8 %
12
%
8 %
20
%
14
%
22
%
|
Radiologie
: axes normaux ;
interlignes conservés ; aspect grignoté de l’os au niveau de la zone
périostée de la diaphyse et au niveau des phalanges aspect d’ostéolyse
de l’extérieur vers l’intérieur.
Ces
aspects sont très caractéristiques de l’hyperparathyroïdie.
4.2. Hypoparathyroïdie
|
Rappel des signes cliniques
|
|
NEUROLOGIQUE
|
CARDIOLOGIQUE
|
OCULAIRE
|
sous cutanés
|
|
Paresthésies
Crampes
Tétanie
asthénie
psychique
Dépression
Syndrome
extra-yramidal
|
Arythmie
Hypotension
Insuffisance
cardiaque
|
Calcifications
cornéennes
Cataracte
|
Calcifications
ectopiques
|
La
radiographie de la main dans l’hypoparathyroïdie primaire peut montrer des
anomalies morphologiques,
-
en
particulier un raccourcissement du 5ème maillon et parfois du 4ème
-
un
aspect ogival de la région radio-carpienne.
4.3. Acromégalie
|
Rappel des signes cliniques de
l’ACROMÉGALIE
|
|
Hypertrophie
des parties molles
Téguments
Viscères :
foie, colon, rate, reins, thyroïde
cardiomégalie
– cardiomyopathie
HTA
Hypertrophie
osseuse
|
Sur
la radio de la main, les signes d’acromégalie sont très
caractéristiques :
-
(axes
et interlignes normaux)
-
un
élargissement osseux de la phalange qui est plus large que le métacarpe
correspondant au niveau de la houppe, un aspect en cimier
Ces
aspects doivent faire rechercher les signes cliniques d’acromégalie
(ralentissement, constipation, modifications morphologiques,) et pratiquer
une radio de la selle turcique et le dosage de la STH.
4.4. Hémochromatose
|
Circonstances de découvertes et % (selon
Addams)
|
|
Asthénie
Douleurs
abdominales
Douleurs
articulaires
Impuissance
Diabète
Autres
Découverte
fortuite
|
10
%
16
%
11
%
5 %
7 %
16
%
40
%
|
L’hémochromatose
touche également la main, comme le diabète.
Cas
clinique d’un homme venu consulter pour des douleurs
métacarpo-phalangiennes de type arthrosique.
-
Si
l’arthrose de Bouchard se situe au niveau des articulations inter
phalangiennes, l’arthrose des MCP n’y est pas fréquente.
-
En cas
d’arthrose métacarpo-phalangienne, il faut rechercher systématiquement une
hémochromatose.
5.
Main et pathologie microcristalline
Le
tableau est celui dune oligoarthrite ou d’une polyarthrite aiguë
inflammatoire touchant préférentiellement les petites articulations
distales.
5.1. La goutte
Elle
touche la main de façon très fréquente (un peu moins que
le gros orteil qui est touché presque toujours au cours de l’évolution).
A
la radio : désaxation, atteinte de l’interligne, atteinte de l’os,
gonflement des parties molles
5.2. La chondrocalcinose
Le
diagnostic est moins facile.
Il
s’agit presque toujours de poussées articulaires inflammatoires survenant
chez des sujets âgés.
Il
faut penser à faire des radiographies des mains. Dans l’immense majorité
des cas, la radio de la main et des poignets va permettre de faire le diagnostic
en découvrant :
-
un
liseré chondrocalcinosique sous chondral de l’interligne radio carpien,
-
une
calcification du ligament triangulaire,
-
un
gonflement des parties molles,
-
un
aspect pseudo-arthrosique scapho-trapézoIdien (condensation de chacun de
ces os avec pincement articulaire entre ces 2 os du carpe, alors que les
interlignes radiocarpien et trapéizo-métacarpien sont normaux).
-
l’aspect
géodique de chondrocalcinose.
Il
faut savoir supputer ce diagnostic en particulier chez les sujets âgés qui
viennent consulter pour des poussées inflammatoires en pleine santé.
Le
traitement anti-inflammatoire peut être entrepris en ambulatoire, sans
avoir recours à une hospitalisation. La colchicine et les AINS sont très
efficaces.
5.3. Le rhumatisme à
hydroxy-apatite
Il
traduit par l’existence de précipitations radio-opaques faites grosses
« boules », (contrairement à la chondrocalcinose
où la l’opacité est linéaire).
L’atteinte
est périarticulaire et tendineuse.
Sur
le plan thérapeutique le traitement est le même que dans la
chondrocalcinose, mais si la précipitation se situe dans une articulation
ou bourse séreuse, le lavage est à envisager car l’hydroxy-apatite se
fragmente facilement et peut être évacué.
5. 4. La maladie des
insertions tendineuses
Elle
rne des personnes souffrant de douleurs polyarticulaires et qui ont à la
radio des calcifications au niveau de certaines insertions tendineuses.
Si
on examine bien les articulations, on découvre parfois des calcifications
d’hydroxy-apatite.
Si
on ne les voit et que l’on a au niveau des insertions tendineuses des
aspects en massue, il faut soulever le diagnostic de rhumatisme à
hydroxy-apatite.
6.
Main & infections systémiques
Les
infections systémiques se situent en règle dans un contexte particulier,
mais elles peuvent se révéler sous la forme d’une polyarthrite type
rhumatoïde distal. Parmi les germes en cause
-
Les
germes banaux : streptocoque, staphylocoque, … ; le plus souvent
il s’agit du streptocoque,
-
Le
gonocoque : ténosynovite des extenseurs de la main
-
Les mycobactéries
et parmi elles :
o
le
Bacille de Koch avec 2 tableaux possibles au niveau de la main
§
le
syndrome de Poncet (cas clinique : arthrite du poignet avec érythème
noueux ; ce n’était pas une sarcoïdose ; la Rx pulmonaire était
normale ; l’IDR à la tuberculine était très positive ; la
recherche du BK est restée négative jusqu’à l’apparition d’un ictère lié à
une tuberculose vésiculaire. Guérison sous traitement spécifique).
§
le
spina ventosa est une tuberculose localisée d’un doigt
o
Le
bacille de Hansen de la lèpre avec à la radio un aspect d’ostéolyse
destructrice. etc …
7.
Main et cancer
La
main est parfois concernée au cours des tumeurs malignes
1
- Par une métastase distale d’un cancer primitif inconnu ou connu (cancer
du poumon, colique) donnant un aspect d’ostéolyse
2
– Un syndrome paranéoplasique peut se présenter suivant plusieurs tableaux
au niveau de la main :
A - Soit le syndrome de Pierre Marie Bomberger qui est rare
Tableau de polyarthrite avec une
apposition périostée irrégulière, frangée, sa découverte nécessite la
recherche d’un cancer pulmonaire ou digestif
A titre récapitulatif, les
appositions périostées se retrouvent dans 3 groupes de maladies :
-
les
infections chroniques avec des appositions engainantes ± épaisses
-
les
cancers dans les syndromes paranéoplasiques où les appositions sont
irrégulières et frangées
-
les
grands syndromes inflammatoires où les appositions discrètes se traduisent
parfois à un fin liseré
B - Soit la fasciite palmaire
C’est un épaississement douloureux,
inflammatoire de la région palmaire, qui est un autre syndrome
paranéoplasique en particulier du cancer de l’ovaire ou digestif
L’erreur serait de la confondre avec
une maladie de Dupuytren qui se caractérise par un épaississement de
l’aponévrose palmaire avec des nodules.
Passer à côté d’une fasciite aurait
pour conséquence, s’il s’agit d’une petite tumeur de l’ovaire de retarder
l’intervention sur le cancer responsable, intervention qui permet à elle
seule de supprimer la symptomatologie et de pouvoir ensuite entreprendre le
traitement adjuvent.
C – Soit tableau d’algoneurodystrophie.
Dans 5 % des algoneurodysrtrophies,
il peut s’agir d’un syndrome paranéoplasique.
Elle peut s’associer à une fasciite
palmaire, mais elle peut être isolée.
Typiquement à la radio, il existe une
perte des repères tendineux qui s’associe à une déminéralisation sale,
inhomogène, ponctuée qui n’est pas celle que l’on a dans la PR.
D – Le Remitting sero negative symmetrical synovite with pitting
edema = RS 3 PE
Etudié en page 4 au § II.7.
Le RS 3 PE doit être placé dans le
cadre des syndromes paranéoplasiques, puisque dans la moitié des cas, il
existe un cancer profond.
|