LÕostŽoporose en 2012
DÕaprs
un exposŽ du Dr VŽronique Rouillon
(Rhumatologue ˆ lÕh™pital de Gonesse)
DPC du 5 avril 2012
Ç LÕostŽoporose
est une maladie caractŽrisŽe par une diminution de la masse osseuse et une
dŽtŽrioration de la qualitŽ de lÕos qui altrent la rŽsistance osseuse et
augmentent le risque de fractures È.
Il a un r™le
de charpente rigide (fraction organique) adaptŽe aux contraintes mŽcaniques. Le
remaniement osseux assure cette adaptation.
Son r™le
mŽtabolique, pour la fraction minŽrale est important, en contribuant ˆ :
Le remodelage
du tissu osseux est permanent et reprŽsente la rŽsultante entre :
Le cycle du remodelage osseux est prŽsentŽ sur le schŽma suivant.
Cet Žquilibre est rŽgulŽ par de nombreux mŽdiateurs :
L'os est
qualitativement dans la limite du normal. En revanche il est quantitativement
rŽduit, ce qui se traduit par un remaniement de la microarchitecture osseuse qui
est un des ŽlŽments essentiels de la rŽsistance osseuse. Les travŽes osseuses
sont alors plus fines et des ruptures des ponts osseux, augmentent la fragilitŽ
osseuse.
CÕest la
plus frŽquente des ostŽopathies fragilisantes mais son diagnostic nŽcessite
dÕavoir ŽliminŽ les autres causes dÕostŽopathies, en particulier mŽtaboliques
et malignes.
Elle touche 30 ˆ 40 % des femmes mŽnopausŽes. En 2001, 3 ˆ 4 millions de femmes mŽnopausŽes sont touchŽes par lÕostŽoporose. La frŽquence de lÕostŽoporose cro”t avec lÕ‰ge. Elle est de
á 10% chez les femmes de 60 ans
á 20% chez les femmes de 65 ans
á 40% chez les femmes de 75 ans
Environ 45 % de femmes feront, au cours de leur vie au moins une fracture ostŽoporotique, soit environ 3 millions de femmes et 130 000 fractures ostŽoporotiques / an. Le type de fractures est prŽsentŽ dans le tableau ci-dessous.
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Type de
fracture |
Poignet |
Vertbre |
Col du fŽmur |
|
Age moyen
de survenue |
55 ans |
68 ans |
> 80 ans |
|
Incidence |
35 000 |
40 ˆ 70 000 |
50 000 |
LÕostŽoporose est une maladie mortelle !
Les fractures engendrent une surmortalitŽ importante. En valeur absolue, la surmortalitŽ induite par une fracture dans les 5 ans qui suivent, varie, chez les femmes, entre :
á 1,3/100 pers-annŽes pour une fracture mineure
á 13,2/100 pers-annŽes pour une fracture de hanche
Bliuc et al, JAMA 2009, 301(5):513-21
Elles doivent
tre suspectŽes ds lors que votre attention est attirŽe par lÕexistence dÕune
fracture non traumatique (fracture spontanŽe ou aprs une chute de sa hauteur).
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Fractures
Ç majeures È |
Fractures
Ç mineures È |
|
á Vertbre á ExtrŽmitŽ sup. FŽmur á ExtrŽmitŽ sup. HumŽrus á FŽmur distal á Tibia proximal á Bassin á
3 cotes simultanŽes |
á Toute autre fracture : o Poignet o MŽtatarsien É á Sauf (non concernŽs par lÕostŽoporose): o Os cr‰ne et face o Vertbres cervicales o Doigts, orteils |
Dans lÕannŽe qui suit la fracture :
á 20 % de mortalitŽ chez les femmes > 50 ans
á 27 % des personnes atteintes vont entrer pour la 1re fois dans une maison de retraite
á 40 % ne peuvent plus marcher sans assistance
á 60 % ont des difficultŽs dans un geste essentiel de la vie courante, toilette, cuisiner, sÕhabiller, É
á 80 % ont des difficultŽs dans dÕautres activitŽs quotidiennes (ex: courses, mŽnage, voiture)
CÕest un examen indolore qui ne nŽcessite pas dÕinjection de contraste ni dÕtre ˆ jeun. LÕirradiation est nŽgligeable. Les appareils utilisŽs sont contr™lŽs et donc fiables.
LÕexamen, 39,96 Û, est remboursŽ par la SŽcuritŽ Sociale dans certaines indications (J.O. du 30 juin 2006) [+ Cs ou C2 pour les rhumatologues et MPR].
Elle est basŽe sur le T-score qui compare la valeur ˆ celle dÕun adulte jeune.
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á RŽsultats : o Contenu minŽral osseux en g o Surface osseuse en cm² o DensitŽ minŽrale osseuse (g/cm²) á Z score : o ƒcart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de mme ‰ge et de mme sexe 95% entre -2 et +2 DS; 14% des sujets normaux entre -1 et -2 DS á T score : o ƒcart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes de mme sexe o Quelque soit le site de mesure |
á Examen normal : ³ - 1 DS á OstŽopŽnie : 2,5 D.S. £ T-score £ - 1 DS á OstŽoporose : £ - 2,5 DS
|
Quelques soient lÕ‰ge et le sexe, elle est indiquŽe en cas de :
á Fracture vertŽbrale ou pŽriphŽrique sans traumatisme majeur
á CorticothŽrapie au long cours
á Autres cas
o Hypogonadisme prolongŽ
o Hyperthyro•die non traitŽe
o Hypercorticisme
o Hyperparathyro•die primitive
o OstŽogense imparfaite
Chez la femme mŽnopausŽe, il existe des indications supplŽmentaires :
á Fracture du col du fŽmur mre ou pre
á IMC < 19
á MŽnopause avant 40 ans
á ATCD corticothŽrapie au long cours
ætes-vous certain(e) que votre patient(e) nÕa pas fait de fracture ?
ætes-vous certain(e) que votre patient(e) a une ostŽoporose ?
CÕest un accord professionnel) sont les suivantes en matire de clichŽs :
á Qui ?
o En cas de rachialgies,
o Ou un des critres suivants :
o åge ³ 70 ans ;
o Perte de taille historique > 4 cm ;
o Perte de taille prospective > 2 cm ;
o AntŽcŽdent de fracture vertŽbrale ;
o Maladie chroniques avec risque de fracture vertŽbrale
á Quels clichŽs demander ?
o Rachis dorsal F+P
o Rachis lombaire F+P
o ClichŽ P centrŽ sur D12 L1
CÕest un problme frŽquent. Gehlbach SH et al (Osteoporosis Int 2000;11:577-582) ont relu chez 934 femmes ‰gŽes de 60 ans et plus hospitalisŽes des radiographies thoraciques (profil) ˆ la recherche dÕune fracture vertŽbrale. Les rŽsultats furent les suivants :
Elle est importante car elle permet le diagnostic diffŽrentiel. Elle est obligatoire devant toute ostŽoporose et/ou fracture vertŽbrale.
Il comprend, le bilan suivant :
Il existe deux types de marqueurs.
á Les marqueurs reflŽtant la formation osseuse :
o Phosphatases alcalines osseuses
o OstŽocalcine
o P1NP
á Les marqueurs Žtudiant la rŽsorption osseuse :
o DPD (dŽoxypyridinoline)
o Cross-laps (CTX sŽriques ++CTX ou NTX urinaires)
Les recommandations 2012 indiquent quÕil est Ç possible È de doser un marqueur de rŽsorption au 6me mois de traitement pour les traitements oraux antirŽsorbeurs. Le rŽsultat attendu est de vŽrifier que sous traitement, les valeurs reviennent dans les normes de la femme non mŽnopausŽe. Sinon, il faut revoir les conditions de prise et envisager un changement de traitement.
Elles font suite aux recommandations de la SFR et du GRIO, actualisŽes en 2012 pour la prise en charge de lÕostŽoporose post-mŽnopausique.
Les nouveautŽs de ces recommandations portent sur les points suivants :
á La nŽcessitŽ de traiter les malades
á La notion de fracture Ç sŽvre È
á La suppression du terme Ç ostŽopŽnie È
á La dŽfinition du seuil dŽfinissant lÕostŽoporose : T score -2.5 DS (seuil diagnostic)
L'outil FRAX¨ a ŽtŽ dŽveloppŽ par
l'OMS pour Žvaluer les risques de fractures des patients. Il est basŽ sur des
modles individuels de patients qui intgrent les risques associŽs avec des
facteurs de risques cliniques aussi bien que la DensitŽ MinŽrale Osseuse (DMO)
au col fŽmoral.
CÕest un outil de calcul simple, accessible sur Internet qui permet de calculer le risque fracture par rapport ˆ une population de femmes de mme ‰ge. http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Il est inutile si lÕindication thŽrapeutique est Žvidente (fracture sŽvre et/ou T score ²-3.0 DS). Il est utile dans les autres situations pour prŽciser un seuil dÕintervention
LÕobjectif est dÕobtenir une rŽduction du risque de fracture ˆ 5 ˆ 10 ans aprs avoir Žliminer une autre cause dÕostŽopathie fragilisante.
Elles dŽfinissent
á Le traitement de 1re ligne (2me ligne : pas dÕaccord)
á La dŽmarche en cas dÕŽchec ou difficultŽs en relation avec le traitement (avis spŽcialisŽ)
á Les mesures ˆ prendre pour la prŽvention du risque de chute
á Les ŽlŽments permettant de vŽrifier une bonne adhŽsion au traitement
Il faut faire une Žvaluation des apports alimentaires en calcium et envisager une supplŽmentation, en cas de nŽcessitŽ.
Les indications du dosage de 25OH vitamine D se rŽsument aux Ç situations dans lesquelles lÕobjectif est dÕobtenir un taux optimal È, en cas dÕostŽoporose, ˆ lÕoccasion de la mise en route dÕun traitement ou dans un contexte de chutes frŽquentes.
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Fractures
Ç majeures È |
Fractures
Ç mineures Èet/ou facteur de risque et/ou chute < 1 an |
|
á Vertbre á ExtrŽmitŽ sup. FŽmur á ExtrŽmitŽ sup. HumŽrus á FŽmur distal á Tibia proximal á Bassin á
3 cotes simultanŽes TRAITEMENT |
Mesure
du T score ² - 3 DS
> - 3 DS
TRAITEMENT
FRAX
Courbe/‰ge |
Les mesures hygiŽno-diŽtŽtiques sont importantes comme une activitŽ physique et des apports vitamino-calciques
|
Taux sŽrique de la 25 OH vitamine D |
>30 ng/ml ou > 75 nmol/ml |
10 et 30 ng/ml ou 25 et 75 nmol/ml |
< 10 ng/ml ou < 25 nmol/ml |
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Statut vitaminique D |
normal |
insuffisance |
carence |
|
Apport de Vitamine D |
non |
1 ampoule ˆ 100.000UI tous les 15j, 3 ˆ 6 ampoules au total en fonction
du taux initial, puis dose dÕentretien en moyenne ˆ 100.000UI tous les 2
mois. |
|
La prŽvention des chutes et de leurs consŽquences est aussi trs importante, comme sŽcuriser lÕenvironnement, limiter les traitements sŽdatifs, utiliser des aides techniques –lunettes, cannes, protecteurs de hanches.
Ils appartiennent ˆ 5 classes thŽrapeutiques :
á Les SERM : raloxifne (Evista/Optrumaª)
á Les bisphosphonates : Actonelª, Fosamaxª et Aclastaª
á Le ranŽlate de strontium (Protelosª)
á Le teriparatide (Forsteoª)
á Le denosumab (Proliaª)
Ils inhibent la rŽsorption osseuse et augmentent la DMO. Ils ont un effet anti-fracturaire en rŽduisant le risque de tassement vertŽbral et de fracture du col du fŽmur, chez les femmes aux antŽcŽdents de tassement vertŽbral (NP I) ou prŽsentant une ostŽoporose densitomŽtrique (NP I ˆ II)
Ils ont une biodisponibilitŽ mŽdiocre per os, une rŽmanence variable selon la molŽcule. De ce fait lÕActonelª ou le Fosamaxª obŽissent ˆ des rgles de prescription strictes pour tre efficace. Le comprimŽ doit tre pris le matin ˆ jeun :
á Au moins 30 mn avant la premire prise alimentaire ou la premire boisson (autre que de lÕeau) de la journŽe,
á Avec un grand verre dÕeau plate faiblement minŽralisŽe (eau du robinet)
á En position assise ou debout (les patients ne doivent pas sÕallonger dans les 30 mn qui suivent la prise du comprimŽ)
LÕAclastaª, lui est
actif par voie IV en administration unique annuelle. Pour prŽvenir le risque de
fivre, de myalgies, il est utile deÕ prescrire du paracŽtamol 3 g/j pendant 3
jours.
Il faut examiner la
bouche. En cas de mauvais Žtat dentaire, et si la mise en place du traitement
nÕest pas urgent (fracture rŽcente), il est utile de diffŽrer le traitement, le
temps des soins dentaires pour Žviter les cas exceptionnels dÕostŽo-nŽcrose de
la m‰choire.
Il aboutit ˆ une
substitution trs faible au calcium dans le cristal dÕapatite nouvellement
formŽ, sans modification des caractŽristiques du cristal osseux du tissu
osseux. Il permet un rŽŽquilibrage du mŽtabolisme osseux en faveur de la
formation.
Une enqute de
pharmacovigilance rŽcente a mis en exergue une augmentation des accidents thromboemboliques
veineux et des DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndromes. Ce dernier survient
uniquement aprs 2–12 semaines de traitement. Il se manifeste la plupart
du temps par des sympt™mes cutanŽs et une hŽpatite, mais peut Žgalement donner
lieu ˆ une cardite, ˆ une nŽphrite, ˆ une pneumopathie et ˆ une colite. Le
syndrome DRESS peut persister durant des semaines malgrŽ lÕarrt du traitement
causal.(avec Protelosª, seul
des signes cutanŽs ont ŽtŽ dŽcrits, et dans les 6 premires semaines de
traitement)
De ce fait les recommandations AFSSAPS 10/2011 ont limitŽ les indications aux
Ç Patientes
de moins de 80 ans ayant une contre-indication ou une intolŽrance aux
bisphosphonates et ˆ risque ŽlevŽ de fractures È
et modifiŽ les prŽcautions dÕemploi :
Ç Ne
pas prescrire ce mŽdicament chez les patientes ayant des antŽcŽdents
dÕŽvnement thromboembolique ou dÕautres facteurs de risque thrombo-embolique
dont un ‰ge supŽrieur ˆ 80 ans È et Ç rappeler aux patientes, quÕen
cas de survenue dÕune Žruption cutanŽe, elles doivent arrter immŽdiatement et
dŽfinitivement Protelosª et consulter un mŽdecin È
Ils Inhibent la rŽsorption osseuse et augmentent modŽrŽment la DMO.
Ils rŽduisent lÕincidence des fractures vertŽbrales chez les femmes ostŽoporotiques, avec ou sans fracture vertŽbrale (NP I)
Ils ont des effets extra-osseux positifs, notamment sur :
Ils diminuent le risque de cancer du sein : rŽduction relative de risque (RRR) de 63 % ˆ 4 ans (Žtude STAR).
En revanche, ils augmentent le risque thromboembolique.
CÕest le fragment 1-34 dÕune PTH recombinante humaine.
CÕest le premier agent ostŽoformateur commercialisŽ.
Il rŽduit le risque de fracture vertŽbrale de 65 % et celui de fracture pŽriphŽrique de 50%. Il permet une amŽlioration franche de la qualitŽ osseuse et stimule la formation osseuse.
La posologie est une injection S.C. de 20 µg tous les jours.
Il a une AMM europŽenne pour traitement de lÕostŽoporose post-mŽnopausique avŽrŽe pour 18 mois. En France, il est remboursŽ ˆ partir de la 2me fracture vertŽbrale chez la femme et chez lÕhomme ainsi que pour lÕostŽoporose post-cortisonique.
CÕest un anticorps monoclonal humain inhibiteur spŽcifique du ligand du RANK Ligand (Receptor Activator Nuclear factor NF-κB), membre de la famille du TNF. Il nÕa pas dÕinteraction dŽtectable avec le TNF-α ou le TNF-β, le TRAIL, ou le CD40L.
Le RANK est le principal facteur impliquŽ dans la formation et lÕactivitŽ des ostŽoclastes.
Le ligand du RANK est un mŽdiateur essentiel de la formation, fonction et survie des ostŽoclastes.
LÕostŽoprotŽgŽrine (OPG) est un rŽcepteur leurre qui inhibe la diffŽrenciation, fonction et survie des ostŽoclastes. Elles sont rŽsumŽes par les deux schŽmas ci-dessous.
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|
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AdministrŽ par voie SC tous les 6 mois, le denosumab a dŽmontrŽ un effet anti-fracturaire ˆ 36 mois dans un essai de Phase 3 (FREEDOM). Les rŽsultats publiŽs (Cummings S et al. NEJM 2009;10.1056/NEJMoa0809493), sont les suivants :
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|
La tolŽrance est prŽsentŽe dans le tableau ci-dessous.
|
Effets indŽsirables sŽrieux, n (%) |
Placebo
(n = 3,876) |
Denosumab
(n = 3,886) |
P |
|
Effets
indŽsirables sŽrieux |
|||
|
NŽoplasie |
125 (3.2) |
144 (3.7) |
0.28 |
|
Infection |
133 (3.4) |
159 (4.1) |
0.14 |
|
ƒvnements
cardiovasculaires |
178 (4.6) |
186 (4.8) |
0.74 |
|
Accident vasculaire cŽrŽbral |
54 (1.4) |
56 (1.4) |
0.89 |
|
Maladie coronarienne |
39 (1.0) |
47 (1.2) |
0.41 |
|
Maladie vasculaire pŽriphŽrique |
30 (0.8) |
31 (0.8) |
0.93 |
|
Fibrillation auriculaire |
29 (0.7) |
29 (0.7) |
0.98 |
|
Effets
indŽsirables sŽrieux avec une incidence
³ 0.1% et P £ 0.01 |
|||
|
Cellulite (Žrysiples
inclus) |
1 (< 0.1) |
12 (0.3) |
0.002 |
|
Commotion cŽrŽbrale (TC) |
11 (0.3) |
1 (< 0.1) |
0.004 |
Les indications homologuŽes sont :
Ç Traitement de l'ostŽoporose post-mŽnopausique chez les femmes ˆ risque ŽlevŽ de fractures. Prolia rŽduit significativement le risque de fractures vertŽbrales, non vertŽbrales et de la hanche. È
Ç Traitement de la perte osseuse associŽe ˆ un traitement hormono-ablatif chez les hommes atteints de cancer de la prostate ˆ risque ŽlevŽ de fractures. È
Proliaª 60 mg en sÕadministre en injection sous-cutanŽe, une fois tous les six mois. Aucune adaptation de la posologie n'est nŽcessaire chez les patients atteints dÕinsuffisance rŽnale ou chez les patients ‰gŽs.
Il est contre-indiquŽ en cas dÕhypocalcŽmie ou dÕhypersensibilitŽ ˆ la substance active ou ˆ l'un des excipients. Il est important pour tous les patients d'avoir un apport adŽquat de calcium et de vitamine D.
Une surveillance de la calcŽmie est recommandŽe chez les patients prŽdisposŽs ˆ l'hypocalcŽmie (insuffisance rŽnale sŽvre ou dialyse).
Il nÕy a pas dÕŽtude comparative portant sur lÕefficacitŽ antifracturaire, ˆ ce jourÉ Dans ce contexte il faut prendre en compte les effets extra-osseux bŽnŽfiques ou indŽsirables. De ce fait :
LÕefficacitŽ antifracturaire est dŽmontrŽe sur 3 ˆ 5 ans. Pour les traitements de premire ligne, il existe un recul prolongŽ permettant dÕaffirmer une bonne tolŽrance des traitements.
De ce fait, la dŽcision repose sur les paramtres suivants :
Le traitement doit tre
rŽŽvaluŽ aprs 3 ˆ 5 ans. Cette rŽŽvaluation porte sur lÕexamen clinique, la densitomŽtrie et la recherche de fractures. Cette rŽŽvaluation
ne signifie pas un arrt de traitement.
Les critres admis sont les suivants :
Il est nŽcessaire de faire une rŽŽvaluation 1 ˆ 2 ans aprs arrt du traitement.
Elle se dŽfinie :
Un problme de fondÉ
Ç Les traitements de lÕostŽoporose, comme toute maladie chronique, ne sont efficaces quÕen cas dÕobservance optimale È
Ç LÕobservance des traitements de longue durŽe est souvent insuffisante avec comme consŽquence une moindre efficacitŽ des traitements È