Lithiase Urinaire

DÕaprs une confŽrence du Dr P. Meria

Urologue, H™pital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris

SŽance du 13 mars 2008

1.    Introduction

Le terme lithiase urinaire dŽsigne la maladie caractŽrisŽe par la formation dÕun calcul dans les reins ou dans les voies urinaires. Ç Lithiase È vient du grec lithos (pierre).

Ç Calcul È vient du latin calculus (cailloux).

2.    EpidŽmiologie

Dans les pays industrialisŽs, la lithiase urinaire touche environ 10 % des adultes.  Les calculs sont de localisation rŽnale et l'oxalate de calcium en est souvent le constituant majoritaire.

Toutes les Žtudes rŽcentes confirment sa progression. Celle-ci, particulirement nette au cours des 30 dernires annŽes, tient essentiellement ˆ l'Žvolution du niveau socioŽconomique et aux modifications du mode de vie et des habitudes alimentaires.

Sur 2 millions de porteurs de calcul en France, chaque annŽe, 5 ˆ 10 % de patients sont symptomatiques (coliques nŽphrŽtiques, etc. ) Aux USA, la prŽvalence est de 7 ˆ 21 cas pour 100 000 habitants (NIH, 1988). De plus, la lithiase rŽcidive dans prs de 50 % des cas, avec un risque statistique plus ŽlevŽ dans les 5 premires annŽes suivant la dŽcouverte du premier calcul.

Des facteurs gŽographiques, climatiques, des habitudes alimentaires (hyperoxalurie) et de certains mŽdicaments (triamtŽrne et indinavir) ont un r™le probable dans lÕŽpidŽmiologie de la maladie lithiasique.

La lithiase affecte 3 ˆ 4 hommes pour 1 femme avec un, pic de frŽquence entre la 3 et la 6 me dŽcennie.

3.    Histoire naturelle des calculs rŽnaux et urŽtŽraux

3.1. La localisation

La majoritŽ des calculs se forme aujourd'hui dans le rein, en France comme dans tous les pays industrialisŽs. Les trois quarts d'entre eux migrent ensuite le long de l'uretre avant d'tre ŽliminŽs spontanŽment, les autres nŽcessitant une intervention urologique

Les calculs intrarŽnaux sont, de nos jours, de moins en moins frŽquents. Cela signifie que les calculs formŽs dans le rein ont une taille plus rŽduite qu'autrefois et s'engagent plus facilement dans l'uretre o ils deviennent accessibles aux techniques de fragmentation externe comme la lithotritie extracorporelle, mais aussi ˆ des techniques de traitement endoscopique.

3.2. La latŽralisation des calculs

Plusieurs auteurs ont ŽtudiŽ le c™tŽ o se formait le calcul et ils ont conclu que la latŽralitŽ des calculs dŽpendait du c™tŽ sur lequel le patient avait l'habitude de dormir.

Cependant, il existe au moins une exception. L'acide urique, qui se forme prŽfŽrentiellement du c™tŽ gauche, aussi bien chez l'homme que chez la femme. La latŽralisation prŽfŽrentielle de l'acide urique du c™tŽ gauche n'est pas claire mais ne s'explique vraisemblablement pas par le c™tŽ sur lequel dorment les patients puisqu'il n'existe aucune diffŽrence pour les autres constituants des calculs.

3.3. Les types de calculs

3.3.1. Organiques

Oxalates de calcium

Ils reprŽsentent 80 % de tous les calculs urinaires. Parmi les deux principales formes cristallines de l'oxalate de calcium, deux sont frŽquentes :

-       Les calculs dÕoxalate de calcium monohydradŽ (whewellite)

o      oxalodŽpendants

o      les plus frŽquents

o      brun‰tres, lisses, de petite taille

-       Les calculs dÕoxalate de calcium dihydratŽ (wheddellite)

o      calcium-dŽpendants

o      jaun‰tres, spiculŽs, de grande taille

La whewellite et la weddellite ont des distributions trs diffŽrentes dans les calculs selon le sexe et l'‰ge des patients. Chez l'homme, la wheddellite prŽdomine entre 20 et 30 ans, alors que la whewellite est prŽpondŽrante entre 30 et 80 ans, l'acide urique devenant le composant principal des calculs au-delˆ de 80 ans.

Uriques

Ils reprŽsentent environ  6 % des calculs et sont radiotransparents. Ils sont peu solubles dans lÕurine acide; 20 fois plus soluble si pH > 6,5. Ils sont souvent associŽs ˆ de lÕoxalate de calcium

Les facteurs de risque reconnus sont :

-       LÕhyperuricurie ± hyperuricŽmie (goutte, hŽmopathies)

-       LÕhyperaciditŽ urinaire (pH < 5,5) (ilŽostomies avec perte dÕeau et de bicarbonates, diarrhŽes chroniques des entŽropathies inflammatoires).                             

Cystinique

Ils sont rares et ne reprŽsentent quÕun pourcent des calculs. Ils se rencontrent ˆ lÕoccasion de maladie hŽrŽditaire autosomale rŽcessive. Les calculs faiblement opaques, contours lisses et trs rŽsistants aux ondes de choc. Le dŽpistage est fait par la rŽaction de Brand et le diagnostic par la chromatographie des acides aminŽs

3.3.2. MinŽraux

La carbapatite

Elle est souvent associŽe ˆ dÕautres constituants (struvite,...).

La struvite ou phospho-ammoniaco-magnŽsiens

Elle est plus rare actuellement du fait de la meilleure prise en charge de lÕinfection. Dans les annŽes 1950, les calculs infectieux reprŽsentaient 20 ˆ 30 % des lithiases en France. AujourdÕhui, la proportion de calculs de struvite est dÕenviron 4 % selon les rŽsultats du laboratoire Cristal sur 30 627 calculs (www.centre-evian.com/fondDoc/index-cristal). La struvite est retrouvŽe dans 10 ˆ 20 % des cas.

Les femmes sont trois fois plus touchŽes que les hommes. La proportion de calculs de struvite est de 10 % chez les femmes avec un pic de frŽquence maximum entre 30 et 39 ans.

Elle est secondaire ˆ une infection urinaire chronique par germes urŽasiques comme le protŽus, les serratia, le pyocyanique.


 

Principaux micro-organismes urŽolytiques

Souches

FrŽquence dans les calculs dÕinfection

Souches avec une activitŽ urŽasique

Proteus

76 %

90-100 %

Pseudomonas aeruginosa

8 %

32 %

Providencia

6 %

90-100 %

Klebsiella pneumoniae

5 %

63 %

 

Les lithiases infectieuses sont favorisŽes par les infections urinaires rŽcidivantes. Elles sont donc plus frŽquentes chez les femmes, les nourrissons et les sujets ‰gŽs. Elles sont encore plus frŽquentes lorsquÕil existe des anomalies anatomiques des voies urinaires qui favorisent les infections urinaires. Une anomalie des voies urinaires est prŽsente dans 30 % des lithiases infectieuses.

 

FrŽquence de la struvite dans les calculs associŽs aux anomalies urologiques

Anomalies urologiques

PrŽsence de struvite dans les calculs

Bricker

100 %

Vessie neurologique

70 %

MŽga-uretre

30 %

Diverticule caliciel

BifiditŽ/duplicitŽ urŽtŽrale

Hypertrophie bŽnigne de la prostate

Syndrome de la jonction pyŽlo-urŽtŽrale

Kystes rŽnaux

9 ˆ 13 %

Polykystose rŽnale

Cacchi-Ricci

Rein en Ç fer ˆ cheval È

< 5 %

 

Les calculs moulant les cavitŽs pyŽlo-calicielles et Žvoluent souvent ˆ bas bruit.

3.3.3. Les lithiases induites par les mŽdicaments

Elles reprŽsentent 1 ˆ 2 % des calculs rŽnaux analysŽs dans les laboratoires spŽcialisŽs. Dans certains cas, le mŽdicament ou ses mŽtabolites entrent dans la composition du calcul, dans d'autres, c'est l'action du mŽdicament sur l'homŽostasie qui est responsable de la formation de la lithiase. Dans les deux cas, la substance lithogne peut provoquer le processus lithiasique ou se fixer sur un calcul dŽjˆ prŽsent.


 

MolŽcules identifiŽes

1977-1996

(n = 20 337)

1997-2003

(n = 20 140)

Indinavir monohydratŽ

17 (9,7)

126 (60,3)

TriamtŽrne et mŽtabolites

51 (29,0)

26 (12,4)

Sulfamides

26 (14,8)

25 (11,9)

Silice opaline

20 (11,4)

13 (6,2)

3.4. Influence du sexe et de l'‰ge

Bien que l'oxalate de calcium soit aujourd'hui le principal composant identifiŽ dans les calculs urinaires, aussi bien chez l'homme que chez la femme, sa frŽquence varie grandement selon l'‰ge des patients. il existe une forte relation entre la nature cristalline d'un calcul et l'‰ge du patient.

 

Constituants majoritaires observŽs dans les calculs en France selon le sexe des patients

Constituants majoritaires

Hommes

n = 17 544

Femmes

n = 7 162

Oxalates de calcium

75,7

59,8

 - whewellite

50,4

45,6

 - weddellite

25,3

14,2

Phosphates de calcium

9,1

24,0

 - carbapatite

7,0

22,1

 - brushite

1,7

1,0

Struvite (PAM) - Infections

1,2

3,7

 - prŽsence de PAM

3,3

11,7

Purines

10,8

7,5

Cystine

1,0

1,0

3.5. Facteurs de risque nutritionnels

3.5.1. Le contexte

Toutes les enqutes ŽpidŽmiologiques montrent que l'alimentation est l'un des principaux facteurs modulant le risque de formation des calculs urinaires. Il est admis  que la grande majoritŽ des lithiases relve d'anomalies mŽtaboliques urinaires induites par des comportements nutritionnels inadaptŽs chez des sujets prŽsentant une sensibilitŽ particulire aux facteurs nutritionnels, probablement d'origine gŽnŽtique, comme le suggre la frŽquence des antŽcŽdents familiaux de lithiase et les anomalies biochimiques lithognes identifiŽes chez les membres de familles comportant plusieurs sujets lithiasiques. Cependant, aucune Žtude n'a encore apportŽ la preuve convaincante de l'implication de tel ou tel gne dans le risque de faire une lithiase calcique, mme si quelques Žtudes rŽcentes ont montrŽ des relations positives entre tel profil gŽnŽtique et l'existence d'une anomalie biologique urinaire pouvant favoriser la formation de calculs ou le fait d'tre lithiasique.


 

3.5.2. Le calcium

Les faits

Le calcium est l'une des composantes essentielles des lithiases dites calciques, c'est-ˆ-dire composŽes d'oxalate et/ou de phosphate de calcium, qui reprŽsentent aujourd'hui prs de 90 % de la totalitŽ des calculs urinaires dans les pays industrialisŽs.

Des enqutes ŽpidŽmiologiques ont montrŽ que la frŽquence de la lithiase calcique cro”t linŽairement avec les apports alimentaires de calcium jusqu'ˆ un niveau d'environ 1 g/j. Aux ƒtats-Unis, Pak et al. ont montrŽ qu'ˆ charge Žgale en calcium, de nombreux lithiasiques calciques avaient tendance ˆ absorber plus de calcium que les sujets normaux et, de ce fait, ˆ majorer leur excrŽtion urinaire de calcium.

Ë l'inverse, le risque lithogne induit par un rŽgime pauvre en calcium a ŽtŽ dŽmontrŽ par une enqute ŽpidŽmiologique portant sur le comportement nutritionnel de plus de 45 000 sujets non lithiasiques suivis prospectivement pendant 4 ans. Les rŽsultats de cette enqute ont dŽmontrŽ l'existence d'une corrŽlation nŽgative entre la frŽquence d'apparition d'une lithiase calcique et les apports alimentaires de calcium.

Pas de restriction calcique inappropriŽeÉ

Les effets dŽlŽtres d'une restriction calcique sur le risque cristallogne sont connus. Elle est, que l'on ne doit pas, sauf cas particulier džment explorŽ, traiter une lithiase oxalocalcique par une rŽduction incontr™lŽe des apports calciques. Toutefois, il a ŽtŽ montrŽ que des rŽgimes modŽrŽment restreints en calcium associŽs ˆ une restriction des apports oxaliques n'induisaient pas d'augmentation de l'oxalurie.

4.    Approche thŽrapeutique

Au cours des 20 dernires annŽes, les progrs technologiques ont permis dÕŽlargir considŽrablement lÕarsenal thŽrapeutique des calculs urinaires. LÕapport rŽcent de la laparoscopie constitue une nouvelle alternative au traitement chirurgical ou endoscopique de certains calculs pyŽliques ou urŽtŽraux. La stratŽgie doit nŽanmoins tenir compte de

-       la localisation et de la taille du calcul,

-       de sa composition connue ou supposŽe,

-       de la valeur fonctionnelle du rein,

-       de lÕaspect anatomique de la voie excrŽtrice,

-       des impŽratifs liŽs au patient,

-       du plateau technique disponible

-       de lÕexpŽrience de lÕurologue.

4.1. Le traitement de la crise de colique nŽphrŽtique (CN)

Il comprend:

-       Une  restriction hydrique 500 cc/ 24h, si douleur

-       Un AINS ˆ demi-vie courte

-       Un traitement antalgique ˆ adapter ˆ lÕimportance de la douleur

-       Un alpha-1 bloquant comme la tamsulosine (Omixª) (prescription pour 10 jours hors AMM) qui facilite lÕŽlimination des petits calculs urŽtŽraux  (Cervanakov, Int Urol Nephrol, 2002)

-       Une antibiothŽrapie si fivre et aprs prŽlvements (cŽphalosporine de 3me gŽnŽration ou fluoroquinolones ).

En revanche, les antispasmodiques trs utilisŽs, comme le tiemonium qui possde des effets atropiniques, et le phloroglucinol nÕont pas dÕactivitŽ prouvŽe dans le traitement de la CN.


 

4.2. La lithotritie extracorporelle (LEC)

4.2.1. GŽnŽralitŽs

Elle demeure le traitement de base qui permet de prendre en charge plus de 75 % des calculs, en monothŽrapie ou en association avec dÕautres mŽthodes. La difficultŽ rŽside parfois dans le choix chronologique en cas dÕassociation de plusieurs mŽthodes qui, bien que parfois concurrentes, restent souvent complŽmentaires. Il est Žgalement important de conna”tre les limites de chaque mŽthode et de garder ˆ lÕesprit que la chirurgie ouverte peut rendre encore de prŽcieux services, de mme que la laparoscopie qui semble gagner du terrain.

4.2.2. Indications de la lithotritie extracorporelle

Les indications sont fonction de critres simples basŽs actuellement sur l'analyse de la radiographie de l'abdomen sans prŽparation (ASP) ou prochainement de la tomodensitomŽtrie hŽlico•dale sans injection (TDMH-SI) avec mesure de la densitŽ des calculs pour diffŽrencier les calculs calciques (> 500 UH) des calculs d'acide urique (< 500 UH) qui a priori ne relvent pas de la LEC en premire intention en raison de leur possible dissolution per os. Les calculs de moins de 5 mm peuvent tre surveillŽs.

Les calculs caliciels infŽrieurs posent Žgalement le problme de lÕŽlimination des fragments. Les rŽsultats de la LEC sont dÕautant plus dŽcevants que lÕangle infundibulocaliciel est aigu et, pour les calculs de plus de 15 mm de diamtre, il semble raisonnable de prŽfŽrer une autre stratŽgie.

4.2.3. Bilan prŽparatoire

Avant tout traitement il est nŽcessaire de disposer dÕune imagerie du calcul et de lÕappareil urinaire (UIV pour conna”tre l'Žtat de la voie excrŽtrice sous-jacente et donc la possibilitŽ aux calculs de s'Žliminer.)

Dans les cas les plus complexes, un uroscanner avec reconstruction est dÕune aide apprŽciable.

LÕutilisation de logiciels dÕestimation du volume et de la densitŽ des calculs couplŽs au scanner permettent dÕamŽliorer lÕŽvaluation

ASP la veille de la sŽance pour vŽrifier la prŽsence du calcul.

ECBU ou bandelette urinaire quelques jours auparavant pour vŽrifier la stŽrilitŽ des urines.

4.2.4. Contre-indications de la lithotriptie extracorporelle

PŽriode infectieuse (en cas d'ECBU positif ou d'antŽcŽdents d'infection urinaire, rŽaliser le traitement sous couverture antibiotique adaptŽe).

Traitement anticoagulant ou troubles de la coagulation non corrigŽs (bilan sanguin d'hŽmostase avant toute LEC).

Cancer du rein.

Grossesse.

Certaines obŽsitŽs (centrage impossible).

AnŽvrisme de l'aorte ou de l'artre splŽnique.

4.2.5. DŽroulement de la sŽance

Traitement en ambulatoire ou au cours d'une courte hospitalisation (avec ou sans anesthŽsie).

Mise en place d'une sonde urŽtŽrale en double J avant la ou les sŽances de L.E.C en cas de calcul volumineux (> 20 mm) pour Žviter les complications (indications peu frŽquente).

Un intervalle de 15 jours est ˆ respecter entre 2 L.E.C. au niveau du rein.

En cas de lithiase urŽtŽrale, repousser le calcul dans les cavitŽs rŽnales avant la lithotripsie n'est plus systŽmatique. Les nouvelles gŽnŽrations de lithotripteurs permettent de repŽrer et de fragmenter la plupart des calculs urŽtŽraux.


 

4.2.6. RŽsultats

Disparition complte du calcul (Ç stone free È)

L'efficacitŽ de la LEC dŽpend

-       Du sige : les calculs pyŽlocaliciels sont mieux cassŽs que ceux de l'uretre,

-       De la taille : < 20 mm

-       De la composition des calculs : les lithiases de cystine et de monohydrate de calcium sont difficiles ˆ casser.

Fragmentation

A partir du 2me mois, les fragments rŽsiduels ne s'Žlimineront plus spontanŽment. Ils peuvent alors bŽnŽficier d'une nouvelle sŽance de L.E.C. (au maximum 3 sŽances)

ƒchec

Pas de fragmentation

4.2.7. Complications

Les suites immŽdiates

Elles sont en gŽnŽral peu douloureuses. Le patient aura ŽtŽ informŽ lors de la consultation de la possibilitŽ de crises de colique nŽphrŽtique dans 20 % des cas (leur remettre une ordonnance pour traiter Žventuellement ces douleurs (cf. traitement ambulatoire de la crise de colique nŽphrŽtique).

Une hŽmaturie par lŽsion du parenchyme rŽnal, gŽnŽralement rŽversible est possible. Une cure de diurse est en gŽnŽrale suffisante pour la traiter.

Un empierrement du bas uretre Ç stein strasse È est exceptionnel.

Surveillance aprs lithotritie extra corporelle

Patients prŽvenus de la nŽcessitŽ de consulter en urgence en cas de fivre > ou Žgale 38¡ 5 C

Les patients doivent filtrer leurs urines pendant les 3 ou 4 jours suivant la LEC et rŽcupŽrer des fragments lithiasiques qui seront ensuite analysŽs (ordonnance d'analyse morphologique +/- spectrophotomŽtrique en infrarouge du calcul remise au malade)

Les patients sont revus ˆ 15 jours, 2 mois, 6 mois et un an avec, un ASP, un ECBU, une crŽatininŽmie et une Žchographie rŽnale.

4.2.8. Bilan mŽtabolique

Il doit tre proposŽ systŽmatiquement, au plus t™t ˆ 1 mois de distance de la fin du traitement physique du calcul ou de l'Žlimination des fragments ; ce bilan simple et peu cožteux permet de diminuer le risque de rŽcidive par un traitement de fond adaptŽ au type de calcul.

4.3. La nŽphrolithotomie percutanŽe (NLPC)

4.3.1. Technique

Sous anesthŽsie gŽnŽrale. Hospitalisation de 4 ˆ 5 jours.

La NLPC permet d'extraire en monobloc et/ou de fragmenter le ou les calcul(s) par voie percutanŽe au travers du parenchyme rŽnal pour atteindre un calice.

Elle utilise des endoscopes rigides (voir souples).

4.3.2. Indication prŽfŽrentielle

Calcul volumineux : de plus de 20 ou 30 mm,

Calcul caliciel infŽrieur (plus de 15 mm),

Ou rŽsistant aux ondes de choc extra corporelles, aprs Žchec d'une L.E.C. ou du fait de la nature connue du calcul (cystine, oxalate de calcium mono hydratŽ connu, brushite).

RŽsultats : dans 10 % des cas, il existe des calculs rŽsiduels qui nŽcessiteront une nouvelle sŽance ou une L.E.C.

4.3.3. Complications

Infection post-opŽratoire (antibiothŽrapie),

Perforation d'organe de voisinage (exceptionnelle),

HŽmorragie (moins de 1% de transfusion nŽcessaire).


 

4.4. UrŽtŽroscopie

4.4.1. Technique

Presque toujours sous anesthŽsie gŽnŽrale.

Hospitalisation de 1 jour ou en ambulatoire.

L'urŽtŽroscope permet d'extraire (sonde ˆ panier, sonde ˆ lasso) et/ou de casser (lithotriptie in situ par ondes de choc Žlectrohydrauliques, pneumatiques, ultrasons ou fibre laser) le calcul par voie rŽtrograde le long de l'uretre.

L'urŽtŽroscopie peut tre semi rigide ou flexible actuellement.

4.4.2. Indications prŽfŽrentielles de l'urŽtŽroscopie

Calculs de l'uretre pelvien

Calculs de l'uretre iliaque, dont le repŽrage, radiographique et/ou Žchographique, en vue d'une lithotriptie, est difficile

Calculs de consistance trs dure : cystine, acide urique

Echec de la L.E.C. urŽtŽrale.

Patients dŽsirant tre libŽrŽs rapidement et en une seule sŽance de leur calcul (impŽratif professionnel...).

4.6. Chirurgie ouverte conventionnelle

La chirurgie de la lithiase est devenue exceptionnelle.

Elle n'est ˆ rŽserver qu'ˆ des calculs complexes branchŽs ("coralliforme" vrai) occupant toute la voie excrŽtrice intrarŽnale. Les techniques sont :

La pyŽlotomie : ouverture du bassinet rŽnal.

Les nŽphrotomies : incisions du parenchyme rŽnal en regard du ou des calices concernŽs.

Elle peut tre associŽe Žventuellement ˆ une nŽphroscopie per opŽratoire pour localiser et extraire les calculs des fonds de calices.

Chirurgie pour gros calcul vŽsical (cystolithotomie).

Chirurgie d'une anomalie anatomique associŽe ˆ un calcul.

-       cure d'un syndrome de la jonction pyŽlo-urŽtŽrale,

-       traitement d'un obstacle cervico-prostatique.

5.    Les indications

La LEC  reste le premier traitement ˆ proposer aprs analyse des critres

-       de topographie (T),

-       de nature (N)

-       des mesures (M) de la taille dans les deux grands axes (L × l en mm)

-       de la densitŽ Hounsfield (UH) des calculs si une TDMH-SI a ŽtŽ obtenue.

5.1. En fonction de la topographie

5.1.1. Les calculs rŽnaux

Toutes les topographies de calculs rŽnaux peuvent tre traitŽes par la LEC. Pour les calculs du calice infŽrieur, la LEC est reconnue comme donnant ses moins bons rŽsultats ; il est parfois prŽfŽrable de proposer au malade une autre technique comme la nŽphrolithotomie percutanŽe (NLPC) ou maintenant l'urŽtŽroscopie souple si l'on dispose de ce matŽriel et du laser Holmium, permettant de fragmenter facilement dans le rein des calculs situŽs en position dŽclive et pouvant parfois tre rŽsistants aux ondes de choc externes (cystine, brushite, oxalate de calcium monohydratŽ).

5.1.2. Les calculs urŽtraux

Dans l'uretre lombaire et iliaque, les calculs de moins de 10 mm sont plus facilement accessibles ˆ l'urŽtŽroscopie ou ˆ la LEC in situ sans manÏuvre prŽalable.

La LEC in situ donne 95 % de succs sans manipulation rŽtrograde prŽalable. Si le calcul est trs obstructif, il peut tre nŽcessaire de le repousser dans le rein par une sonde double J pour attendre le passage du lithotriteur mobile si l'on ne dispose pas d'un lithotriteur fixe sur place.

Dans les cas o l'on possde un appareil permettant un traitement sans aucune anesthŽsie, il a ŽtŽ proposŽ de traiter le calcul immŽdiatement aprs la crise de colique nŽphrŽtique avec des rŽsultats allant de 85 % ˆ 95 % de succs, mais avec un taux de retraitement de 31 %.

Pour les calculs de l'uretre pelvien de moins de 5 ˆ 10 mm, la controverse persiste encore entre la rŽalisation d'une LEC en premire intention chez l'homme ou d'une urŽtŽroscopie semi-rigide ou souple avec ou sans sonde double J dans les suites opŽratoires. Il semble que l'urŽtŽroscopie soit plus efficace, plus rapide et moins ˆ risque d'irradiation, notamment pour les ovaires chez la femme jeune.

5.2. En fonction de la nature des calculs

C'est un facteur rŽcent influenant le taux de succs de la LEC en termes de fragmentation et surtout de persistance de fragments rŽsiduels. La nature chimique des calculs opaques pouvait tre approximativement ŽvaluŽe sur la radiographie de l'abdomen sans prŽparation sur leur aspect lisse et plus dense que l'os (douzime c™te) (oxalate de calcium monohydratŽ majoritaire), ou spiculŽ et moins dense que l'os (oxalate de calcium dihydratŽ majoritaire). Les calculs peuvent maintenant tre ŽtudiŽs par la TDMH-SI qui diffŽrencie par la mesure de leur densitŽ Hounsfield les calculs d'acide urique (400 ± 100 UH) et les calculs calciques (500 ˆ 1 800 UH).

5.2.1. Les calculs calciques

Ils sont friables comme ceux d'oxalate de calcium dihydratŽ, de struvite et de carbapatite se fragmentent facilement et s'Žliminent en gŽnŽral dans les 3 mois.

5.2.2. Les calculs d'acide urique

Ils sont radiotransparents sur l'ASP, ont une densitŽ UH infŽrieure ˆ 500. Ces calculs uriques purs doivent d'abord tre traitŽs par une alcalinisation avant de proposer une LEC ; ce n'est qu'en cas d'Žchec d'un traitement alcalinisant bien suivi que la LEC est rŽalisŽe, en sachant que le repŽrage fluoroscopique nŽcessite une urographie intraveineuse sur le lithotriteur compte tenu de la radiotransparence de l'acide urique.

5.2.3. Les calculs d'oxalate

Les calculs d'oxalate de calcium monohydratŽ ont une densitŽ de plus de 1 000 UH et ne sont pas discriminŽs de ceux d'oxalate dihydratŽs ou de brushite ; les calculs de brushite et de cystine sont les plus rŽsistants ˆ la LEC et donnent de gros blocs pouvant obstruer la voie excrŽtrice.

5.2.4. Les calculs de cystine

Ils sont souvent connus en fonction du contexte familial clinique, le choix de la LEC est fonction des antŽcŽdents urologiques du malade.

5.3. En fonction de la taille des calculs

La mesure de la taille de calculs permet de sŽlectionner les malades pouvant tre traitŽs par LEC. La taille est mesurŽe sur la TDMH-SI avec autant de prŽcision que sur l'ASP.

Les calculs caliciels asymptomatiques de 5 mm ne doivent pas tre systŽmatiquement traitŽs par LEC car leur traitement n'apporte pas de bŽnŽfice en termes de qualitŽ de vie et de risque de survenue de sympt™mes par rapport ˆ un groupe surveillŽ.

Chez l'adulte, les calculs rŽnaux caliciels (supŽrieurs et/ou moyens) et les calculs pyŽliques de moins de 20 mm ont les tailles qui donnent les meilleurs rŽsultats ; au-delˆ de ces tailles, le calcul doit tre ŽvaluŽ avec plus de prŽcision par la TDMH-SI car le risque de laisser des fragments rŽsiduels augmente. Il est alors recommandŽ d'utiliser une autre technique que la LEC comme la NLPC en complŽtant le traitement d'Žventuels fragments rŽsiduels par une ou deux sŽances de LEC.


 

5.4. Les recommandations rŽcentes du CLAFU

Les critres d'indications sont rŽsumŽs sur la fiche de classification Žtablie par le ComitŽ de la lithiase de l'Association franaise d'urologie (CLAFU). Elles sont rŽsumŽes dans les tableaux ci-dessous.

 

Calculs du rein

 

InfŽrieur ˆ 20 mm

P1 ou T ou C s, m ou i

SupŽrieur ˆ 20 mm

P2 ou T ou C s, m, i

Calcul complexe ou coralliforme

P2, T s, m, i, C s, m, i

S

LEC ± JJ selon la taille

Surveiller < 5 mm

NLPC ± LEC

NLPC ± LEC

O

1. NLPC

1. URS souple

1. LEC ± JJ

2. CÏlioscopie

2. Chirurgie ouverte

1. NLPC + LEC + NLPC

2. LEC + NLPC + LEC

R

Pas plus de deux sŽances ˆ 3 semaines d'intervalle

Aprs PNA dŽlai de 3 semaines

Pas de LEC seule

Si NLPC, attendre en gŽnŽral 4 ˆ 6 semaines avant LEC secondaire

Si NLPC, pas plus de 2 tunnels dans la mme sŽance

Coralliforme complexe : chirurgie ouverte

Calculs de l'uretre

 

Calcul lombaire

Calcul iliaque

Calcul pelvien

S

LEC in situ

Surveiller si < 6 mm

LEC in situ

URS ± souple

Surveiller <  6 mm

LEC in situ

URS (> 10 mm ++)

Surveiller < 6 mm

O

1. JJ + LEC diffŽrŽe

1. URS ± souple

2. NLPC antŽgrade

3. Chirurgie, cÏlioscopie ou rŽtropŽritonŽoscopie

1. JJ + LEC diffŽrŽe

2. Flush + LEC

3. Chirurgie/cÏlioscopie

3. NLPC ± URS antŽgrade

1. JJ + LEC diffŽrŽe

2. JJ puis URS

R

LEC possible ds le lendemain

LEC urgente si colique nŽphrŽtique

LEC possible ds le lendemain

JJ prŽalable si URS difficile

LEC urgente si colique nŽphrŽtique

LEC possible ds le lendemain

Si URS simple, drainage non obligatoire

LEC urgente si colique nŽphrŽtique

LŽgende S : standard ; O : options ; R : remarques ;

P : pyŽlon ; T : tige calicielle ; C : calice ; s : supŽrieur ; m : moyen ; i : infŽrieur ;

LEC : lithotritie extracorporelle ; JJ : sonde double J ; NLPC : nŽphrolithotomie percutanŽe ; URS : urŽtŽroscopie ; PNA : pyŽlonŽphrite aigu‘ ; 1., 2., 3. : hiŽrarchie du choix pour l'option

 

6.    Conclusions (Annales dÕurologie 37 (2003) 358Ð360)

Ç La LEC et lÕendoscopie, sŽparŽment ou en association, permettent de traiter la majoritŽ des calculs rŽnaux et urŽtŽraux. La voie dÕabord laparoscopique est en train de sÕaffirmer comme une alternative sŽduisante et Žvitera, dans certains cas bien sŽlectionnŽs, le recours ˆ la chirurgie ouverte.

Chez tous les patients, lÕanalyse des calculs en spectrophotomŽtrie et lÕexploration mŽtabolique complŽteront le traitement urologique, afin de mettre en route une prise en charge et rŽduire le risque de rŽcidive. È


 

EPU-95 Montmorency

Formation MŽdicale Continue du Val dÕOise AgrŽŽe 100-039

Sige Social : Centre Hospitalier 1, rue Jean Moulin - 95160 Montmorency

SecrŽtariat : 16, rue de la Ferme 95 460 Ezanville

 

 

Mise ˆ jour 17 mars 2008