EPU95 –
Montmorency
Médecine Interne
Mise à jour du 10 Mai
2007* 

Exploration d’une anémie
Pr. A. Najman
Chef de service
Hématologie (Hôpital Saint Antoine)
Séance du 3 mai
2001
Si en hématologie, les affections malignes sont les
situations qui préoccupent le plus le spécialiste, en pratique courante le
problème des anémies est la situation la plus fréquemment rencontrée.
DÉFINITION
Généralités
On entend souvent dire qu’une anémie se définit par le
taux d’hémoglobine (Hb), ce qui est tout à fait exact mais de peu d’intérêt
quand il s’agit de raisonner devant le diagnostic.
Avant de raisonner, il faut se souvenir qu’une anémie
c’est, d’abord, la baisse du nombre de globules rouges (GR), plutôt que la
baisse de l’Hb et de l’hématocrite par unité de volume. C’est grâce à cela
que l’on peut avoir des constantes.
Pourquoi parle t-on du taux d’hémoglobine ?
Parce que sur le plan physiopathologique, c’est la
baisse du taux de l’Hb qui limite les possibilités du transport de
l’oxygène vers les tissus et c’est elle qui constitue l’élément biologique
stimulant principal de l’érythropoïèse.
Cette définition nécessite une réserve liée aux variations primaires
du volume plasmatique :
4
Par dilution
comme dans la grossesse (vers le 6° mois de la grossesse le taux d’Hb et
d’hématocrite est en dessous de celui existant avant la grossesse) ;
il s’agit de l’état physiologique de la grossesse qui est à différencier de
l’anémie par carence en fer ;
4
Par
hémoconcentration plus rarement.
MÉCANISME DE L’ANÉMIE
Une anémie est toujours due à une rupture de l’équilibre physiologique entre la production des GR
(médullaire) et leur disparition (périphérique).
Première question à se poser : quel mécanisme est en cause ?
Insuffisance de production de G.R.
4
Une insuffisance médullaire quantitative par
disparition de la lignée érythroblastique
4
Isolée à la lignée rouge è
érythroblastopénie, affection rare,
4
Associée à l’ensemble du tissu hématopoïétique
réalisant une pancytopénie.
4
Une insuffisance qualitative, par maturation
anormale aboutissant à un défaut de production globale des GR, par :
4
Une carence vitaminique (acide folique, vit B12)
avec existence de mégaloblastes,
4
Une carence en fer,
4
Des anomalies de distribution un peu plus
compliquées
Excès de disparition des G.R.
Elle est d’origine périphérique. Elle est en relation
avec :
4
Une hémorragie
4
Une hyper-hémolyse qui s’accompagne d’un
raccourcissement de la durée de vie des hématies :
o
Anomalie corpusculaire du GR (héréditaire surtout)
o
Anomalie extra corpusculaire
(immunologique, …)
Quelle est la réponse médullaire à l’anémie ?
La moelle fonctionne bien lorsqu’il s’agit d’une anémie
régénérative et, à l’inverse, elle va mal fonctionner au cours d’une anémie
arégénérative.
Les réticulocytes
Les réticulocytes sont des G.R. qui viennent de sortir
de la moelle, reconnaissables par leur grande taille et la présence à
l’intérieur de leur cytoplasme d’organelles facilement repérables. Ils ont
un intérêt d’investigation important, car ils font partie de la seule
lignée sanguine où l’on peut voir des cellules qui sortent de la moelle et
qui ont une valeur d’indication sur le fonctionnement de cette moelle. Le
taux de réticulocytes par mm3, habituellement pris comme élément permettant
d’étudier la réponse médullaire, est
à évaluer en valeur absolue et non en pourcentage.
4
Normalement compris entre 40.000 et 120.000 par
mm3,
4
Supérieur à 120.000 dans une anémie régénérative,
4
Inférieur à 40.000 dans une anémie arégénérative.
Le taux de réticulocytes pris tel quel est insuffisant
pour être à l’abri de certaines erreurs de diagnostic.
L’index des réticulocytes
Il est corrigé en fonction de la gravité de l’anémie
permet d’éviter ces erreurs. En fonction de la gravité de l’anémie, le
pourcentage de réticulocytes qu’il faudrait avoir pour affirmer qu’il
existe ou non une réponse médullaire est variable.
En effet pour que le taux de réticulocytes soit fiable,
il faudrait qu’il y ait une corrélation entre le taux de réticulocytes et
l’importance de l’anémie. Ce qui n’est pas exact quand on retient seulement
le taux de réticulocytes.
Les réticulocytes restent plus longtemps que prévu dans
le sang (au lieu de 24 h, c’est 36 h voire même plus).
Si l’on dit que les GR vivent 120 jours, il faut que
chaque jour 1/120è de la masse globulaire se reproduise, et l’on devrait
retrouver dans le sang circulant une même masse sous forme de
réticulocytes.
Or, on a un chiffre beaucoup plus élevé de réticulocytes
à l’état normal parce qu’ils vont rester plus longtemps dans le sang sous
forme de réticulocytes.
Si l’on a affaire à une anémie à 6 g d’Hb, 2 millions de
GR et 150 000 réticulocytes, on pourrait évoquer une anémie
régénérative ; or elle ne l’est pas, car ce taux de réticulocytes
n’est pas suffisant pour répondre à l’importance de l’anémie. Le taux de
réticulocytes nécessaire à une bonne régénération est fonction de la
gravité de l’anémie.
L’index corrigé des réticulocytes permet une meilleure
approche de la fonction médullaire car il tient compte :
4
Du degré de l’anémie
4
De l’hématocrite observé
4
De l’index de correction = Hte observé/Hte
théorique
4
Du taux corrigé des réticulocytes = Taux
réticulocytes (fourni par le laboratoire) x Index de correction.
Ainsi, une anémie à 2 gr avec un Hte à 20% pour un
hématocrite théorique à 40%, donne un taux corrigé de réticulocytes à 75
000 ce qui traduit l’insuffisance de régénération, alors qu’on aurait pu
classer cette anémie comme régénérative.
L’ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Le volume globulaire moyen (VGM)
Il va permettre de s’orienter dans le classement des
anémies :
4
Beaucoup de mécanismes qui entraînent une anémie
retentissent sur les caractéristiques du VGM. Il est possible d’évoquer de
façon immédiate les causes de l’anémie en fonction du VGM.
4
Les appareils automatiques fournissent directement
le volume globulaire moyen (sans calcul mathématique mais par l’observation
de chaque GR qui passe devant le faisceau)
4
Il peut être contrôlé en cas de doute facilement
sur lame.
Il en découle le classement des anémies en :
4
Anémie microcytaire lorsque le VGM ≤ 80 µ3
4
Anémie macrocytaire lorsque le VGM est > à 100
µ3
4
Anémie normocytaire lorsque le VGM se situe entre
80 et 100 µ3
La concentration corpusculaire moyenne des hématies (CCMH)
Elle est beaucoup plus secondaire que le VGM :
4
Elle correspond au rapport charge en Hb de chaque
cellule / son volume cellulaire,
4
Elle permet de classer les anémies, comme on le
faisait auparavant, en anémie hypochrome et anémie normochrome. Quant à
l’anémie hyperchrome, elle n’existe pas, car il ne peut y avoir dans une cellule
plus d’hémoglobine qu’elle ne peut en contenir (à un certain taux
l’hémoglobine précipite entraînant la disparition de l’hématie).
Tous les examens décrits n’ont de valeur que si le
patient n’a pas été transfusé ou soumis à un traitement réparateur.
LES ANEMIES MICROCYTAIRES
Généralités
Dans les anémies microcytaires, les globules sont petits et cela est lié à une diminution de la
production d’hémoglobine.
Sur le plan physiopathologique il y a une relation entre
la synthèse de l’hémoglobine et la division cellulaire. Quand il n’y a pas
assez d’hémoglobine, l’érythroblaste ne se divise plus ce qui aboutit à des
petits globules rouges.
Il existe deux causes d’insuffisance
d’hémoglobine :
4
La carence en fer :
-
par carence vraie
-
par mauvaise utilisation du fer stocké
4
L’altération de l’appareil de synthèse de
l’hémoglobine
Conduite à tenir devant une anémie microcytaire
Devant une anémie microcytaire, la première des choses à
faire est de déterminer :
4
Le taux de fer sérique,
4
Le taux de la transférrine (ou de sidérophylline)
4
Le coefficient de saturation de la transférrine.
La ferritine, ne peut être associée aux examens
précédents dans le cadre du consensus de référence opposable. Elle apporte
moins de précisions à elle seule que les 3 examens précédents. Avec ces
examens, on peut interpréter deux situations :
4
Une anémie avec carence en fer correspondant aux
anémies hyposidérémiques,
4
Une anémie sans carence en fer qui peut être normo
ou hypersidérémiques
Les anémies par carence en fer
Elles correspondent à environ 90 % des anémies de
pratique courante qui doivent être séparées en deux groupes :
Les anémies par carence en fer vraie avec un stock de fer épuisé
Le tableau associe une anémie microcytaire hypochrome à :
4
Hyperplaquettose
4
Taux de réticulocytes est toujours insuffisant
4
Un fer sérique bas
4
Un taux de transferrine élevé caractéristique
4
Un
coefficient de saturation effondré
Sur le plan clinique possibilité d’altération des ongles
(concaves), de langue lisse, d’un dysphagie haut située (Plummer-Vinson) se
corrigeant sous traitement martial.
C’est dans ce cadre que l’on retrouve les anémies par
saignement, les anémies de la grossesse, les anémies par malabsorption ou
par carence d’apport.
Les anémies des syndromes inflammatoires
Le tableau associe une
anémie microcytaire à :
4
Hyperplaquettose
4
Réticulocytose insuffisante
4
Un fer sérique bas
4
Un taux de transferrine jamais augmenté car il n’y
a pas d’anomalie du stock du fer sérique, mais il y a une mauvaise
utilisation du fer sous l’influence des cytokines inflammatoires.
4
De sorte que le coefficient de saturation est
variable
4
Une ferritine normale ou élevée
Ces anémies de type inflammatoire se retrouvent au cours
des infections chroniques, les connectivites, …
Dans le cadre des anémies microcytaires avec fer sérique
bas, il est donc relativement aisé de faire la distinction entre l’anémie
par carence en fer vraie et l’anémie inflammatoire.
Les anémies microcytaires avec fer sérique normal
Elles sont liées à une anomalie de la synthèse de
l’hémoglobine, qui peut être soit congénitale soit acquise.
L’anémie microcytaire congénitale
Elle est représentée par les thalassémies
Maladie de l’hémoglobine très répandue dans le pourtour
méditerranéen, qui donne une hémolyse avec pour corollaire un taux de
réticulocytes élevé et une érythroblastose sanguine fréquente.
Dans la forme mineure, il existe beaucoup de GR, un taux
d’Hb et d’hématocrite normal.
Le diagnostic est porté sur l’électrophorèse de
l’hémoglobine.
Les anémies microcytaires acquises, sans carence en fer
Elles sont représentées par
4
L’intoxication
par le plomb avec une tendance hémolytique tout à fait caractéristique.
Le plomb agit sur deux enzymes qui sont nécessaires à la fabrication de
l’hème d’où un défaut de synthèse de l’hémoglobine.
4
L’anémie réfractaire
sidéroblastique correspondant à un type de myélodysplasie survenant
chez le sujet âgé (affection rare).
LES ANEMIES MACROCYTAIRES
Les « vraies » et les « fausses » !
Dans les anémies macrocytaires, le VGM est supérieur à
100 µ3. Il y a 2 causes d’erreurs possibles d’interprétation, devant un
résultat évoquant une macrocytose :
4
Une macrocytose
due à un pourcentage important de réticulocytes (20 à 30 %) car ceux-ci
ont un VGM beaucoup plus élevé que les GR adultes. Il ne s’agit pas ici
d’une vraie macrocytose mais liée au fait qu’une partie importante de la
population est faite de réticulocytes.
4
Une fausse
macrocytose liée à l’existence d’agglutinines froides dans le sang
circulant qui dans les conditions de température normale du laboratoire
vont provoquer l’agglutination des GR. L’appareil ne va pas distinguer
entre les amas d’hématies et celles qui sont libres.
On doit penser qu’il y a une erreur chaque fois que le
VGM dépasse 135 µ3. Normalement le biologiste devrait regarder directement
sur une lame ce qui se passe.
Par carence vitaminique (vitamine B12 ou acide folique)
Pancytopénie et pas seulement une anémie, car ces
vitamines sont nécessaires pour toutes les lignées sanguines. Elle est
caractérisée par :
4
Des globules blancs de grandes tailles et les
polynucléaires sont multilobés.
4
Un taux de réticulocytes est abaissé
4
Un taux de bilirubine est élevé, lié à une hémolyse
4
Une mégaloblastose médullaire.
Sur le plan clinique, une langue lisse
Les Myélodysplasies
Généralités
Il s’agit d’une pathologie qui actuellement est en
augmentation survenant :
4
Spontanément chez les personnes âgées
4
Chez des patients qui ont reçu une chimiothérapie
pour des cancers ou même pour des lymphomes et myélomes.
Ici, la langue est normale et cela peut servir
d’orientation clinique
Les myélodysplasies
Elles concernent des sujets qui ont des cytopénies qui
peuvent au départ toucher une lignée isolée (anémie, ou leucopénie, ou
thrombopénie). Parmi elles on distingue plusieurs types en sachant qu’il
existe surtout 2 grands types.
|
Classification des myélodysplasies
|
Sang
blastes
|
Moelle
blastes
|
Sidéroblastes
en couronne
|
Myélodysplasie
|
Anémie réfractaire
|
< 1
|
< 5
|
< 15
|
+
|
Anémie sidéroblastique
|
< 1
|
< 5
|
< 15
|
+
|
Anémie réfractaire avec excès de blastes
|
< 5
|
5 à 20
|
Variable
|
+
|
Anémie réfractaire en transformation
|
> 5
|
20 à 30
|
variable
|
+
|
Les anémies réfractaires et sidéroblastiques
Elles sont en général des anémies isolées, plutôt légèrement macrocytaires sans
carence vitaminique. Une moelle riche en cellules mais ces cellules ne sont
pas franchement normales et par une coloration spéciale il peut souvent
être mis en évidence un excès de fer dans les érythroblastes appelés alors
sidéroblastes.
Ces sujets ont une maladie extrêmement peu évolutive
pouvant durer des années et ne pas être traités pendant longtemps, pour
ensuite avoir besoin de transfusions.
Elles évoluent rarement vers une leucémie.
Les anémies réfractaires avec excès de blastes, et en transformation
Elles concernent des sujets qui ont une bicytopénie ou
une leucopénie qui n’est pas très claire et qui au niveau de la moelle
osseuse ont un excès de cellules jeunes de la lignée granuleuse qui sont
des blastes vrais leucémiques et qui parfois évoluent plus rapidement vers
une leucémie aiguë.
L’évolution est ici totalement différente, sur 2 à 3 ans
maximum.
Il s’agit d’une situation très difficile à traiter.
Après chimiothérapie, on a plutôt affaire à ce type de
pathologie.
En guise de conclusion…
Une anémie
macrocytaire évoque principalement une maladie de la moelle et il faut
rechercher ce qui se passe au niveau de la moelle osseuse.
Chez les sujets âgés devant une macrocytose, il faut
penser à une myélodysplasie, mais également à la malnutrition avec un
déficit léger en vitamine B 12 ou en folates (très sensible à la cuisson).
On peut éviter chez eux de faire une étude médullaire mais se contenter
d’un dosage en fer, en vit B12, acide folique, et anticorps du facteur
intrinsèque.
Ne pas oublier chez les sujets âgés les carences mixtes
ou les causes multiples d’anémie qui vont modifier les données
hématologiques.
LES ANEMIES NORMOCYTAIRES
Les circonstances de découverte
Les anémies normocytaires (à la condition qu’il n’y ait
pas eu de transfusion ni de traitement) se rencontrent dans 5
circonstances :
4
Dans l’hémorragie
aiguë, où le diagnostic est évident : il y a perte de plasma en
même temps que les globules, et il n’y a aucune raison que les GR soient
modifiés dans leur volume. La réticulocytose est très élevée et il existe
une myélémie.
4
Dans l’insuffisance
médullaire quantitative par réduction du tissu médullaire. Il y a peu
d’érythroblastes d’où l’anémie. Les réticulocytes sont bas et le plus
souvent il s’agit d’une pancytopénie.
4
Dans l’hyperhémolyse
pathologique congénitale ou acquise, avec des signes faciles à reconnaître
avec une réticulocytose et un taux de bilirubine élevés, une haptoglobine
effondrée et une déformation importante des hématies.
4
Lors de la diminution
de production de l’érythropoïétine qui n’a pas d’effet sur les
lignées autres que la lignée rouge. Elle se rencontre dans le
cadre :
o
De l’insuffisance rénale
o
De l’insuffisance thyroïdienne
Dans ces
deux cas-là, la réticulocytose est insuffisante et les autres lignées sont
normales.
4
Les phénomènes
inflammatoires, à leur début, donnent une anémie normocytaire et ce
n’est que lorsque la maladie dure longtemps que l’on aboutit à une
situation microcytaire.
Au total
Devant une anémie normocytaire, 5 causes sont à
rechercher, à passer en revue pour en général trouver le mécanisme
responsable.
QUELQUES RÈGLES A NE PAS OUBLIER
Il faut prélever un certain nombre de données lors d’une
exploration d’anémie
Avant toute transfusion : Les principales données
qui vont être perturbées par la transfusion sont : l’étude des enzymes
du GR, ou bien le type d’hémoglobine, le taux de réticulocytes.
Par contre la transfusion ne gêne pas pour le dosage du
fer et les dosages vitaminiques, de même pour la recherche d’un mécanisme
autoimmun (car il est possible de distinguer ce qui est une
allo-immunisation de ce qui est une auto-immunisation).
Avant tout traitement, car celui-ci peut modifier les
données et empêcher de ce fait de bien raisonner.
L’intérêt de la ferritine
Il se situe essentiellement quand il y a une difficulté
à faire la différence entre l’anémie par carence vraie en fer et l’anémie
des syndromes inflammatoires.
Le dosage de la ferritine paraît un peu moins précis car
les normes fournis sont extrêmement étagées qui vont de 10 µg/l jusqu’à
180 µg/l, car la ferritine est une protéine qui est dans le plasma
pour différentes raisons et pas seulement liées à des problèmes de fer. On
peut également trouver une ferritine très élevée non liée à une situation
inflammatoire.
Par contre son dosage peut être demandé dans le suivi du
traitement d’une carence en fer vraie, pour savoir si le stock en fer est
reconstitué (après 3 ou 4 mois de traitement martial).
Le traitement martial
Dans le traitement pour carence vraie en fer, il faut
commencer par la voie orale et se souvenir que le Tardyféron B9 ® est
faiblement dosé et qu’il vaut mieux utiliser le Tardyféron® 4 fois plus
dosé en fer.
En cas d’intolérance du fer oral, il existe actuellement
une forme par voie intraveineuse le Veinofer®.

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