DÔaprs un exposŽ du Dr Luc Caudan
(MŽdecin rŽfŽrant Ç Douleur È –
H™pital Simone Veil – Eaubonne)
Prise en charge de la
douleur chronique
SŽance de formation du 5 novembre2009
Elle est
dŽfinie comme une Ç expŽrience sensorielle et Žmotionnelle dŽsagrŽable, liŽe ˆ
une lŽsion tissulaire existante ou potentielle, ou dŽcrite en termes Žvoquant
une telle lŽsion È (International
Association for the Study of Pain). Elle est donc ce que la personne qui en
est atteinte dit quÕelle est.
La perception
de la douleur Žmerge dÕun systme
sensoriel chargŽ dÕune fonction
spŽcifique, la conservation de lÕintŽgritŽ corporelle. Elle est
organisŽe selon une architecture habituelle et opŽrant selon un mode commun aux
systmes sensoriels.
Les
stimuli nociceptifs ont en commun de menacer lÕintŽgritŽ du corps et dÕactiver
un ensemble de rŽcepteurs sensoriels : les nocicepteurs. Au sein des systmes sensoriels, on reconna”t
une fonction spŽcifique ˆ la nociception dans la mesure o elle peut tre
considŽrŽe comme un systme dÕalarme qui
protge lÕorganisme. Elle dŽclenche des rŽponses rŽflexes et comportementales
dont la finalitŽ est dÕen supprimer la cause et par consŽquent dÕen limiter les
consŽquences.
Nociceptive |
LŽsions
tissulaires ou distension viscŽrale Examen
neurologique normal |
Neuropathique |
LŽsions
nerveuses pŽriphŽriques ou centrales Topographie
et signes neurologiques (hypoesthŽsieÉ) |
Mixte |
Associant
les deux types |
Psychogne |
Plainte
physique au premier plan mais associŽe avec Un
syndrome dŽpressif Une
nŽvrose : hystŽrique exprimant un conflit psychique, ou hypochondriaque
somatisant une anxiŽtŽ sans support organique Des
Žtats psychotiques dŽlirants ou schizophrŽniques pouvant sÕaccompagner dÕhallucinations
cŽnesthŽsiques |
CÕest un syndrome
multidimensionnel, lorsque la douleur exprimŽe, quelles que soient sa
topographie et son intensitŽ
á
Douleur
persistante ou rŽcidivante, notamment au-delˆ de 3 mois
á
ƒvoluant
au-delˆ du dŽlai habituel dÕŽvolution de la pathologie causale
á
Retentissant
dans les actes de la vie quotidienne ou professionnelle
La douleur
chronique nÕest pas seulement une douleur qui dure. CÕest un syndrome
multidimensionnel, liŽ ˆ une pathologie causale souvent complexe et entra”nant
des consŽquences multiples. A Žvoquer devant une douleur
á
RŽsistant
ˆ lÕanalyse clinique et au traitement bien conduit et suivi
á
AccompagnŽe
dÕune composante anxieuse ou dŽpressive
á
Objet
dÕune interprŽtation et de croyances propres au patient qui diffrent de celles
du mŽdecin
CaractŽristiques |
Douleur sympt™me |
Douleur Ç maladie |
FinalitŽs biologiques |
Utile – Protectrice Signal dÕalarme |
Inutile – Destructrice Maladie ˆ part entire |
DurŽe |
Transitoire (< 3 mois) RŽversible si lŽsion traitŽe |
RŽpŽtitive ou durable (> 3 mois) Persistante : lŽsion sŽquellaire ou Žvolutive |
MŽcanisme gŽnŽrateur |
Essentiellement Nociceptif |
Nociceptif, Neuropathique, ou Psychogne |
Composante affective |
AnxiŽtŽ |
DŽpression Auto-aggravation spontanŽe |
Traitement |
Curative RŽpond ˆ un traitement mŽdical classique |
RŽadaptative Approche plurimodale |
LÕestimation de la prŽvalence en population gŽnŽrale est dŽlicate du fait
des dŽfinitions variables de la douleur chronique, des mŽthodes diverses de
recueil des donnŽes, et dÕune sous dŽclaration possible de la part des
patients.
La prŽvalence de la douleur chronique varie de 10,1 % ˆ 55,2 % selon les
Žtudes franaises et internationales.
Elle est plus ŽlevŽe chez les femmes, 39,6 % [13,4-55,5,] que chez les
hommes, 31 % [9,1-54,9]
Elle augmente avec lÕ‰ge, surtout au-delˆ de 65 ans.
La prŽvalence de la douleur chronique sŽvre, cÕest-ˆ-dire trs frŽquente
et intense, est ŽvaluŽe ˆ 11 % chez lÕadulte et 8 % chez lÕenfant.
Musculo-squelettiques |
Neuropathiques |
CŽphalŽes |
Autres |
Dorsalgie Arthrose, PR, PSR Douleur temporo-mandibulaire Fibromyalgie Douleur myofasciale |
Zona/nŽvralgie
post herpŽtique Douleur
du membre fant™me Neuropathie
diabŽtique Syndrome
du canal carpien Syndrome
douloureux rŽgional complexe |
Migraine CŽphalŽe
de tension CŽphalŽe
vasculaire Maladie
de Horton |
AnŽmie
falciforme (drŽpanocytose) HŽmophilie C™lon
irritable |
Il a ŽtŽ bien
dŽmontrŽ que la prŽvalence des douleurs augmente ˆ partir de 65 ans, et tout
particulirement la prŽvalence des douleurs sŽvres. Chez le sujet ‰gŽ :
á
50 %
des douleurs sont articulaires ou rachidiennes, principalement dÕorigine
arthrosique ; cette Žtiologie est perue comme sans gravitŽ, ce qui concourt
trop souvent ˆ sÕabstenir dÕantalgiques de palier 3
á
La
frŽquence des cancers augmente avec lÕ‰ge ; nŽanmoins, les douleurs de fin
de vie ne sont pas toutes dues au cancer, mme chez un cancŽreux, elles sont
souvent liŽes aux Ïdmes, aux rŽtractions musculaires et tendineuses, aux
escarres.
á
LÕ‰ge
expose ˆ des neuropathies dont le retentissement est souvent sous-estimŽ :
algies post-zostŽriennes, algies nŽvritiques (notamment dues au diabte, mais
aussi toxiques ou carentiellesÉ). Chez le patient parkinsonien ou en post-AVC,
beaucoup de douleurs sont multifactorielles.
Certains signes
cliniques doivent alerter :
á
RŽsistance
ˆ lÕanalyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi,
á
Composante
anxieuse, dŽpressive ou autres manifestations psychopathologiques,
á
InterprŽtations
ou croyances du patient ŽloignŽes des interprŽtations du mŽdecin concernant la
douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.
LÕŽvaluation de
premire intention, parfois sur plusieurs consultations, implique :
á
La
connaissance des antŽcŽdents mŽdicaux/chirurgicaux personnels et familiaux du
patient,
á
Un
bilan ˆ la recherche des causes de la douleur : entretien, examen
clinique, examens complŽmentaires nŽcessaires,
á
Une
auto-Žvaluation de son intensitŽ, ou ˆ dŽfaut de participation possible du
patient, une hŽtŽro-Žvaluation adaptŽe, avec un suivi rŽgulier de lÕŽvolution,
á
Une
recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et
Žconomique,
á
Une
analyse des rŽsultats des traitements antŽrieurs, mŽdicamenteux ou non,
á
La
recherche de troubles anxieux, dŽpressifs ou de manifestations
psychopathologiques induits ou associŽs, mais aussi des interprŽtations et
croyances du patient ŽloignŽes de celles du mŽdecin.
LÕŽvaluation de
lÕintensitŽ de la douleur est une Žtape importante dans la mesure o elle va en
partie conditionner la stratŽgie thŽrapeutique. DiffŽrentes Žchelles
dÕauto-Žvaluation peuvent tre utilisŽes.
Ces Žchelles sont
dites unidimensionnelles car elles Žvaluent une seule dimension de la douleur:
son intensitŽ. Il sÕagit dÕune estimation globale de la douleur.
DiffŽrentes
Žchelles proposent dÕapprŽcier globalement lÕintensitŽ de la douleur ou son
soulagement : Žchelle verbale simple (EVS), Žchelle numŽrique (EN),
Žchelle visuelle analogique (EVA)
Cette Žchelle est
la plus utilisŽe. Elle peut se prŽsenter soit sous forme de rŽglette, soit sous
forme Žcrite. Lorsqu'elle se prŽsente sous forme de rŽglette, celle-ci comporte
deux faces :
á
Sur
la face que l'on prŽsente au patient, se trouve un trait horizontal de 10 cm
avec ˆ chaque extrŽmitŽ un qualificatif, ˆ gauche "pas de douleur", ˆ
droite "douleur maximale imaginable",
á
Sur
la face Žvaluateur, il y a une graduation de 0 ˆ 100 mm ou 10cm. On demande au
patient de dŽplacer le curseur figurant sur la rŽglette et le soignant relve
le chiffre correspondant ˆ l'endroit o le patient a placŽ ce curseur.
LÕEVA permet des
mesures ponctuelles de lÕintensitŽ douloureuse, ˆ lÕinstant prŽsent. Il est
Žgalement possible de lÕutiliser de manire rŽtrospective, sur une pŽriode de
temps ou en fonction des situations (pire douleur ces huit derniers jours,
intensitŽ lors des accs douloureux, etc.). En effet il est important dÕŽvaluer
la douleur de fond et les accs douloureux, et quand une personne prŽsente
plusieurs sites douloureux, dÕŽvaluŽe chaque douleur sŽparŽment.
C'est un outil
rŽputŽ sensible qui offre un choix de rŽponses non mŽmorisables par le patient
d'une Žvaluation ˆ l'autre. Ce type d'Žvaluation est facilement reproductible,
et des mesures rapprochŽes sont possibles. La majoritŽ des auteurs estime
qu'elle a une bonne validitŽ.
Les limites sont
que prs de 20% des patients ne la comprennent pas (enfants de moins de 6 ans,
personnes ‰gŽes, patients ayant des capacitŽs d'attention ou d'abstraction
restreintes,É).
L'Žchelle
numŽrique comprend 11 chiffres compris entre 0 Òdouleur absenteÓ et 10 Òdouleur
maximale imaginableÓ. Elle peut tre prŽsentŽe sous forme Žcrite ou orale. Le
score dÕintensitŽ douloureuse correspond au chiffre sŽlectionnŽ par le patient.
La correspondance
proposŽe entre les degrŽs de douleur et les scores ˆ lÕEN
LÕEN est parfois
utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de lÕEVA.
Globalement ces deux outils sont trs similaires du point de vue de leur
facilitŽ dÕemploi, de leurs limites et de leurs modalitŽs dÕutilisation.
Le tableau
ci-dessous donne lÕŽquivalence entre les deux mŽthodes de mesure
|
EN |
EVA |
Absence de douleur |
0 |
|
Douleur faible |
entre 1 et 4 |
1 ˆ 3/10 |
Douleur modŽrŽe |
entre 5 et 6 |
3 ˆ 5/10 |
Douleur intense |
entre 7 et 10 |
5 ˆ 7/10 |
Douleur trs intense |
|
8 ˆ 10/10 |
L'Žchelle verbale
simple permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant
lÕintensitŽ de la douleur (Žchelle catŽgorielle). Il nÕexiste pas de consensus
sur les mots employŽs ou le nombre de mots. La version la plus utilisŽe
comprend cinq qualificatifs apprŽciant l'intensitŽ de la douleur : pas de
douleur, faible, modŽrŽe, intense, extrmement intense. LÕintensitŽ correspond
au mot choisi. Un score est parfois associŽ ˆ chacune des diffŽrentes
catŽgories (de 0 ˆ 4). Chez lÕenfant, les mots habituellement utilisŽs sont Òun
peuÓ, ÒmoyenÓ, ÒbeaucoupÓ et Òtrs fortÓ.
LÕEVS est un
outil simple compris par la quasi-totalitŽ des patients. Elle permet de suivre
les variations de lÕintensitŽ douloureuse (changement de catŽgorie)
Elle est
considŽrŽe comme moins sensible que lÕEVA
Lorsque les
patients utilisent des agendas o lÕintensitŽ est notŽe quotidiennement, des
valeurs moyennes dÕEVA ou dÕEN peuvent tre calculŽes sur une pŽriode de temps.
Ceci ne peut tre rŽalisŽ avec lÕEVS (Žchelle catŽgorielle).
LÕimpact dÕun
traitement antalgique peut tre apprŽciŽ par :
á
Les
variations de lÕintensitŽ douloureuse
á
Le
degrŽ de soulagement estimŽ par le patient en pourcentage par rapport ˆ une
douleur de rŽfŽrence de 0 ˆ 100%.
Le vocabulaire de
la douleur a une valeur d'orientation pour analyser la composante sensorielle
de la douleur et pour apprŽcier le retentissement affectif.
Dans la pratique
courante, lÕentretien semi-dirigŽ nÕest pas suffisant pour explorer la
dimension sensorielle et Žmotionnelle. SpontanŽment, les patients utilisent un
vocabulaire restreint. LÕutilisation de questionnaires permet de prŽciser ces
donnŽes. Ils facilitent lÕexpression sans lÕinfluencer, ils permettent
Žgalement de suivre lÕŽvolution des rŽponses dans le temps.
Il s'agit dÕun
outil d'auto-Žvaluation fait de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus
particulirement les composantes sensorielles et Žmotionnelles de la douleur.
Les questionnaires sont divisŽs en plusieurs rubriques ou catŽgories et chaque
catŽgorie comprend des sous-classes. Ces Žchelles plus complexes ˆ manipuler
que les Žchelles unidimensionnelles, sont essentiellement utilisŽes dans le
cadre de l'Žvaluation d'une douleur chronique.
Le Mac Gill Pain
Questionnaire (MPQ)
Le Questionnaire
de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA), traduction et adaptation franaise du
MPQ
ƒchelles |
type |
le patientÉ |
intŽrt |
Unidimensionnelles les plus simples dÕutilisation pour apprŽcier lÕintensitŽ |
numŽrique |
cote de 0 ˆ 5 |
peu sensibles |
verbale simple |
Qualifie le
niveau á
De
douleur : absente, lŽgre, modŽrŽe, intense á
-
De soulagement : nul, faible, modŽrŽ, important, complet |
||
visuelle analogique (EVA) |
dŽplace sur 10 cm un curseur vertical ou horizontal |
emploi facile et rapide ; fiable et reproductible |
|
Multidimensionnelles (Mac Gill Pain questionnaire) |
apprŽcient
diffŽrentes composantes : á
sensitive/discriminative, á
affective/Žmotionnelle á
cognitive/Žvaluative |
trop complexes ˆ utiliser en mŽdecine gŽnŽrale |
|
Comportementales |
objectivent le
retentissement fonctionnel du handicap entra”nŽ par les douleurs. |
Les douleurs
neuropathiques sont des douleurs liŽes ˆ lÕatteinte lŽsionnelle ou
fonctionnelle du systme nerveux pŽriphŽrique ou central.
Contrairement aux
douleurs ÇclassiquesÈ cÕest le support de la transmission de lÕinformation qui
prŽsente un dysfonctionnement (pŽriphŽrique ou central) perturbant la gense,
le transport, lÕintŽgration voir la modulation de la sensation douloureuse.
En 2006
Royaume-Uni sur 6000 sujets interrogŽs et 52% de rŽponses on retrouvait : 48%
de douleurs chroniques et 8 % de
douleurs neuropathiques.
En 2007 France, ˆ partir du DN4 sur 31 155
personnes interrogŽes et 81% de rŽponses on retrouvait, 32.7 % de douleurs
chroniques dont 6.9 % de douleurs neuropathiques.
Ils ne sont que les consŽquences de ces altŽrations.
On observe des douleurs spontanŽes
Elles sont continues ou paroxystiques (Žlancement, dŽcharge, bržlure),
sympathico-dŽpendantes ou non.
á
L'activitŽ spontanŽe nŽe dans les fibres C est
responsable des douleurs ˆ type de bržlure et de la sensibilisation des
neurones spinaux.
á
L'activitŽ spontanŽe des fibres Ad explique les
Žlancements et les dŽcharges.
á
L'activitŽ spontanŽe des fibres Ab est ˆ l'origine de
paresthŽsies et de dysesthŽsies.
Les douleurs
provoquŽes sont ˆ type
á
D'hyperalgŽsie : rŽponse accrue ˆ un stimulus
normalement douloureux
á
D'allodynie : douleur en rŽponse ˆ une
stimulation normalement non douloureuse
á
DÕhyperpathie : douleur dŽcalŽe dans le temps,
explosive, en rŽponse ˆ un stimulus rŽpŽtitif, nociceptif ou non.
L'hyperalgŽsie peut tre mŽcanique, thermique, ou chimique. L'hyperalgŽsie
mŽcanique est subdivisŽe en dynamique (en rŽponse ˆ l'effleurement), statique
(en rŽponse ˆ la pression) ou punctiforme
Il sÕagit dÕun
auto-questionnaire qui comprend 10 items rŽpartis en 4 questions
á
7
items prŽcisent ˆ partir de lÕinterrogatoire, les caractŽristiques de la
douleur ressentie par le patient
á
3
items prŽcisent par un examen clinique trs simple les anomalies de la
sensibilitŽ associŽes ˆ la douleur.
Pour estimer la
probabilitŽ dÕune douleur neuropathique, le patient doit rŽpondre ˆ chaque item
des 4 questions ci-dessous par Ç oui È ou Ç non È.
QUESTION 1 : la douleur prŽsente-t-elle
une ou plusieurs des caractŽristiques suivantes ?
|
Oui |
Non |
1. Bržlure |
|
|
2. Sensation de froid douloureux |
|
|
3. DŽcharges Žlectriques |
|
|
QUESTION 2 : la douleur est-elle
associŽe dans la mme rŽgion ˆ un ou plusieurs des sympt™mes suivants ?
|
Oui |
Non |
4. Fourmillements |
|
|
5. Picotements |
|
|
6. Engourdissements |
|
|
7. DŽmangeaisons |
|
|
QUESTION 3 : la douleur est-elle localisŽe dans un territoire o lÕexamen
met en Žvidence :
|
Oui |
Non |
8. HypoesthŽsie au tact |
|
|
9. HypoesthŽsie ˆ la piqžre |
|
|
QUESTION 4 : la douleur est-elle
provoquŽe ou augmentŽe par :
|
Oui |
Non |
10. Le frottement |
|
|
Chaque item est
notŽ 0 ou 1 selon la rŽponse nŽgative ou positive qui lui est attribuŽe. Le
score total est la somme des notes obtenues pour chaque item.
La valeur seuil
de 4/10 a ŽtŽ retenue pour sa bonne spŽcificitŽ et sa grande sensibilitŽ : un
score supŽrieur ou Žgal ˆ 4 indique une trs forte probabilitŽ que la douleur
ŽvaluŽe ˆ lÕaide du questionnaire soit dÕorigine neuropathique.
Par opposition ˆ la douleur nociceptive que l'on peut qualifier de
Ç douleur normale È, la douleur neuropathique est une Ç douleur
anormale È qui relve :
á
Des consŽquences de la section (dŽsaffŽrentation) ou
de l'irritation (douleur neuropathique lŽsionnelle, avec nociception du
nerf)
á
DÕune Žventuelle rŽactivation de la mŽmoire
somato-sensorielle de douleurs nociceptives prŽalables.
La lŽsion-irritation d'un nerf conduit ˆ des perturbations de plusieurs
natures :
á
-Morphologiques, rŽtraction axonale, lŽsion de la
myŽline, mort neuronales, qui altrent le transport axonal (d'o changement
phŽnotypique de certaines fibres), l'environnement ionique, et l'expression
gŽnomique qui est dŽpendante d'une activitŽ normale
á
Fonctionnelles, car on observe une rŽorganisation
somatotopique spinale et supraspinale
á
Neurochimiques qui concernent le taux des diffŽrents
neurotransmetteurs et la densitŽ de leurs rŽcepteurs
á
Electrophysiologiques avec activitŽ anormale des
fibres lŽsŽes, des fibres contigu‘s, et altŽration des systmes de contr™le.
Il peut sÕagir
dÕune sensibilisation des nocicepteurs dont les causes sont variŽes :
á
lŽsions
de tissus autres que neurologiques
á
lŽsions
neurologiques
Ceci aboutit ˆ un
rŽflexe dÕaxone qui aboutit avec la coopŽration de certains mŽdiateur ˆ une
inflammation de type neurogne
On observe,
alors, une activation ectopique des petites fibres nociceptives (au delˆ du
nocicepteur), sur le trajet de lÕaxone avec lÕapparition de plaques de
dŽmyŽlinisation sur les fibres a delta, des bourgeons de rŽgŽnŽration au niveau
du corps cellulaire
Au niveau de la corne dorsale, on observe
á
Une perte de
l'inhibition segmentaire, soit par
lŽsion des grosses fibres myŽlinisŽes (origine pŽriphŽrique mŽcanisme central
par libŽration des neurones nociceptifs), soit par altŽration et/ou destruction des interneurones inhibiteurs par
excs d'acides aminŽs excitateurs (effet exito-toxique conduisant ˆ une
hyperexcitabilitŽ des neurones spinaux)
á
Un phŽnomne
de plasticitŽ fonctionnelle,
associŽ ˆ un Žtat pathologique des fibres A a et b qui librent et des acides aminŽs
excitateurs et de la substance P.
á
Un phŽnomne
de plasticitŽ histologique :
les fibres A a et b qui se terminent dans les couches tactiles spŽcifiques
(couches III-IV de Rexed) bourgeonnent ˆ la suite d'altŽration des fibres A d et c et colonisent les couches I-II de Rexed. Il est
sous la dŽpendance de facteurs de croissance
Au delˆ de la corne dorsale, Ils sont moins bien connus. Cependant, les
neurones des relais nociceptifs centraux (rŽticulŽ, thalamus, cortex
somesthŽsique) sont aussi le sige d'une activitŽ Žlectrique spontanŽe anormale
et d'une rŽactivitŽ accrue aux influx excitateurs. Par ailleurs, les techniques
rŽcentes d'imagerie cŽrŽbrale (PET, IRM fonctionnelle) rŽvlent l'ampleur des
rŽorganisations somatotopiques parfois prŽcoces lesquelles permettent de
comprendre que des stimulations trs ˆ distance du site de lŽsion nerveuse
rŽactivent la douleur neuropathique. Les mŽcanismes relatifs
ˆ la voie algophore
sont :
á
D'une faon gŽnŽrale, on observe une cicatrisation
aberrante et nŽoconnection entre le systme lemniscal et la voie spinothalamique.
á
D'une faon plus prŽcise, il existe au niveau du
thalamus, une hypoperfusion
donc hypofonctionnement et au
niveau du cortex, remaniement de la reprŽsentation somatotopique
á
DÕautres
mŽcanismes relatifs aux contr™les descendants, ˆ partir du tronc cŽrŽbral, en partie liŽe ˆ une carence relative en monoamines.
Elles sont
spŽcifiques et font appel
á
Aux
antidŽpresseurs tricycliques
á
Aux
gabapantino•des
á
A
certains antalgiques
á
Aux
traitements topiques
Il existe plusieurs catŽgories dÕantidŽpresseurs dont les principales sont
:
á
Les antidŽpresseurs tricycliques
á
Les inhibiteurs de la recapture de la sŽrotonine et de la noradrŽnaline (IRSNA)
á
Les inhibiteurs de la recapture de la sŽrotonine (IRS)
Seuls des molŽcules des 2 premiers groupes ont fait preuve dÕefficacitŽ
dans les neuropathies
diabŽtiques
Elle agit par
blocage des canaux calciques voltage-dŽpendants et par modulation de la neurotransmission
gabaergique.
AMM :
douleurs de la neuropathie diabŽtique.
Posologie :
900 mg ˆ 3600 mg/j en 3 prises.
Effets
indŽsirables : sensations vertigineuses, somnolence, Ïdmes pŽriphŽriques,
prise de poids.
Pas
dÕinteractions mŽdicamenteuses. En gŽnŽral bien supportŽ
Mode dÕaction
similaire ˆ la gabapentine
AMM : DN
pŽriphŽriques et centrales
Posologie :
150 mg ˆ 600 mg / j en 2 prises
Agirait plus vite
que la gabapentine
Effets
indŽsirables et interactions idem ˆ la gabapentine
CÕest un opio•de
agoniste des rŽcepteurs mu et inhibiteur de la recapture des monoamines. Il est
classŽ dans le palier 2 de lÕOMS et existe sous plusieurs formes de dosages
diffŽrents.
Posologie de 50
mg ˆ 400 mg par jour.
IntŽrt des
formes LP sur 12h ou mieux sur 24h (1 prise par jour) mieux supportŽes
.DŽmarrer par des doses faibles (50 mg) surtout chez les patients ‰gŽs.
Il est efficace
pour le diabte et le zona
Effets
secondaires des opio•des (nausŽes, constipation) et des antidŽpresseurs
(somnolence, dysurie, scheresse de la bouche)
Pas dÕassociation
avec les antidŽpresseurs (risque de syndrome sŽrotoninergique)
Seules la morphine, lÕoxycodone, la mŽthadone et le lŽvorphanol (non disponible en France) ont ŽtŽ
ŽtudiŽes dans cette indication.
LÕoxycodone est efficace dans le diabte et le zona.
La morphine ˆ une action positive dans le zona. Les Žtudes manquent pour les autres Žtiologies
á
Utiliser les formes LP aprs la titration initiale
á
Posologie : de 60 mg ˆ 200 mg/j pour la morphine (la
moitiŽ pour lÕoxycodone)
Effets secondaires : constipation, sŽdation, nausŽes, vomissements
La thŽorie des rŽcepteurs
Il existe des
sous-types de rŽcepteurs μ, pour lesquels les diffŽrents morphiniques
utilisŽs n'auraient pas la mme affinitŽ. Le changement d'opio•de pourrait
entra”ner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres.
La thŽorie des mŽtabolites
Certains
mŽtabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient tre
dŽplacŽs des rŽcepteurs μ par des mŽtabolites inactifs
(glucuronyl-3-morphine) et rŽduire l'activitŽ globale antalgique.
De plus, certains
effets toxiques pourraient tre en rapport avec certains mŽtabolites. Les
insuffisances hŽpatiques ou rŽnales peuvent aussi modifier le mŽtabolisme de la
molŽcule mre.
Il y a deux
faons d'envisager la rotation des opio•des :
á
En
changeant de produit : on dispose, alors de quatre possibilitŽs :
o
La
morphine orale (Skenan¨ LP, Actiskenan¨)
o
LÕoxycodone
orale (Oxycontin¨, Oxynorm¨)
o
LÕhydromorphone
(Sophidone¨, fentanyl (DurogŽsic¨, Actiq¨) avec des tableaux d'Žquivalence
iso-algique ˆ utiliser avec prudence pour Žviter un sous-dosage et surtout un
sur-dosage.
¤
Oxycodone
LP 20 mg
¤
Morphine
orale 40 mg
¤
Fentanyl
transdermique 12 µg/h
¤
Hydromorphone
orale 4 mg
á
En
changeant de voie d'administration car on dispose de la voie orale,
transdermique, sous-cutanŽe, et intraveineuse (sous forme de pompe ˆ dŽbit
continue, avec ou sans bolus).
¤ Croire le patient et le lui montrer
¤ Bien dŽfinir la douleur ˆ Žvaluer
¤ Expliquer le principe dÕŽvaluation de
lÕintensitŽ
¤ Faire attention ˆ la gestuelle du patient
¤ Demander au patient son auto-Žvaluation
¤ RŽpŽter les Žvaluations et noter les
rŽsultats
¤ Fixer avec le patient des objectifs
rŽalistes
¤ Utiliser ˆ bonne escient les recours
spŽcialisŽs
ANAES
á
ƒvaluation et suivi de la douleur chronique chez
lÕadulte en mŽdecine ambulatoire (hors cancer, hors sida). Service des
Recommandations et RŽfŽrences Professionnelles, FŽvrier 1999.
o
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf
á
ƒvaluation et prise en charge thŽrapeutique de la
douleur chez les personnes ‰gŽes ayant des troubles de la communication
verbale. RPC octobre 2000.
o
Recommandation http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Douleur_sujet_age_Recos.pdf
o
Rapport complet http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/doulpersag.pdf
HAS
á
Douleur chronique : reconna”tre le syndrome
douloureux chronique, l'Žvaluer et orienter le patient. Consensus
formalisŽ, dŽcembre 2008.
o
Synthse des recommandations http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/douleur_chronique_synthese.pdf
o
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