DÔaprs un exposŽ du Dr Luc Caudan

(MŽdecin rŽfŽrant Ç Douleur È – H™pital Simone Veil – Eaubonne)

Prise en charge de la douleur chronique

SŽance de formation du 5 novembre2009

1.    Les douleurs

1.1.         La douleur

Elle est dŽfinie comme une Ç expŽrience sensorielle et Žmotionnelle dŽsagrŽable, liŽe ˆ une lŽsion tissulaire existante ou potentielle, ou dŽcrite en termes Žvoquant une telle lŽsion È (International Association for the Study of Pain). Elle est donc ce que la personne qui en est atteinte dit quÕelle est.

1.2.         Son Ç r™le È

La perception de la douleur Žmerge dÕun systme sensoriel chargŽ dÕune fonction spŽcifique, la conservation de lÕintŽgritŽ corporelle. Elle est organisŽe selon une architecture habituelle et opŽrant selon un mode commun aux systmes sensoriels.

Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer lÕintŽgritŽ du corps et dÕactiver un ensemble de rŽcepteurs sensoriels : les nocicepteurs. Au sein des systmes sensoriels, on reconna”t une fonction spŽcifique ˆ la nociception dans la mesure o elle peut tre considŽrŽe comme un systme dÕalarme qui protge lÕorganisme. Elle dŽclenche des rŽponses rŽflexes et comportementales dont la finalitŽ est dÕen supprimer la cause et par consŽquent dÕen limiter les consŽquences.

1.3.         Les diffŽrents types de douleurs

 

Nociceptive

LŽsions tissulaires ou distension viscŽrale

Examen neurologique normal

Neuropathique

LŽsions nerveuses pŽriphŽriques ou centrales

Topographie et signes neurologiques (hypoesthŽsieÉ)

Mixte

Associant les deux types

Psychogne

Plainte physique au premier plan mais associŽe avec

Un syndrome dŽpressif

Une nŽvrose : hystŽrique exprimant un conflit psychique, ou hypochondriaque somatisant une anxiŽtŽ sans support organique

Des Žtats psychotiques dŽlirants ou schizophrŽniques pouvant sÕaccompagner dÕhallucinations cŽnesthŽsiques

 

2.    La douleur chronique ou douleur Ç maladie È

2.1.         DŽfinition

CÕest un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimŽe, quelles que soient sa topographie et son intensitŽ

á             Douleur persistante ou rŽcidivante, notamment au-delˆ de 3 mois

á             ƒvoluant au-delˆ du dŽlai habituel dÕŽvolution de la pathologie causale

á             Retentissant dans les actes de la vie quotidienne ou professionnelle

La douleur chronique nÕest pas seulement une douleur qui dure. CÕest un syndrome multidimensionnel, liŽ ˆ une pathologie causale souvent complexe et entra”nant des consŽquences multiples. A Žvoquer devant une douleur

á             RŽsistant ˆ lÕanalyse clinique et au traitement bien conduit et suivi

á             AccompagnŽe dÕune composante anxieuse ou dŽpressive

á             Objet dÕune interprŽtation et de croyances propres au patient qui diffrent de celles du mŽdecin

 

CaractŽristiques

Douleur sympt™me

Douleur Ç maladie

FinalitŽs biologiques

Utile – Protectrice

Signal dÕalarme

Inutile – Destructrice

Maladie ˆ part entire

DurŽe

Transitoire (< 3 mois)

RŽversible si lŽsion traitŽe

RŽpŽtitive ou durable (> 3 mois)

Persistante : lŽsion sŽquellaire

ou Žvolutive

MŽcanisme gŽnŽrateur

Essentiellement Nociceptif

Nociceptif, Neuropathique, ou Psychogne

Composante affective

AnxiŽtŽ

DŽpression

Auto-aggravation spontanŽe

Traitement

Curative

RŽpond ˆ un traitement

mŽdical classique

RŽadaptative

Approche plurimodale

 

2.2.         ƒpidŽmiologie

LÕestimation de la prŽvalence en population gŽnŽrale est dŽlicate du fait des dŽfinitions variables de la douleur chronique, des mŽthodes diverses de recueil des donnŽes, et dÕune sous dŽclaration possible de la part des patients.

La prŽvalence de la douleur chronique varie de 10,1 % ˆ 55,2 % selon les Žtudes franaises et internationales.

Elle est plus ŽlevŽe chez les femmes, 39,6 % [13,4-55,5,] que chez les hommes, 31 % [9,1-54,9]

Elle augmente avec lÕ‰ge, surtout au-delˆ de 65 ans.

La prŽvalence de la douleur chronique sŽvre, cÕest-ˆ-dire trs frŽquente et intense, est ŽvaluŽe ˆ 11 % chez lÕadulte et 8 % chez lÕenfant.

2.3.         La nature des douleurs chroniques selon ATEMIS

 

Musculo-squelettiques

Neuropathiques

CŽphalŽes

Autres

Dorsalgie

Arthrose, PR, PSR

Douleur temporo-mandibulaire

Fibromyalgie

Douleur myofasciale

Zona/nŽvralgie post herpŽtique

Douleur du membre fant™me

Neuropathie diabŽtique

Syndrome du canal carpien

Syndrome douloureux rŽgional complexe

Migraine

CŽphalŽe de tension

CŽphalŽe vasculaire

Maladie de Horton

AnŽmie falciforme (drŽpanocytose)

HŽmophilie

C™lon irritable

 

Il a ŽtŽ bien dŽmontrŽ que la prŽvalence des douleurs augmente ˆ partir de 65 ans, et tout particulirement la prŽvalence des douleurs sŽvres. Chez le sujet ‰gŽ :

á             50 % des douleurs sont articulaires ou rachidiennes, principalement dÕorigine arthrosique ; cette Žtiologie est perue comme sans gravitŽ, ce qui concourt trop souvent ˆ sÕabstenir dÕantalgiques de palier 3

á             La frŽquence des cancers augmente avec lÕ‰ge ; nŽanmoins, les douleurs de fin de vie ne sont pas toutes dues au cancer, mme chez un cancŽreux, elles sont souvent liŽes aux Ïdmes, aux rŽtractions musculaires et tendineuses, aux escarres.

á             LÕ‰ge expose ˆ des neuropathies dont le retentissement est souvent sous-estimŽ : algies post-zostŽriennes, algies nŽvritiques (notamment dues au diabte, mais aussi toxiques ou carentiellesÉ). Chez le patient parkinsonien ou en post-AVC, beaucoup de douleurs sont multifactorielles.

2.4.         La diagnostiquer

Certains signes cliniques doivent alerter :

á             RŽsistance ˆ lÕanalyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi,

á             Composante anxieuse, dŽpressive ou autres manifestations psychopathologiques,

á             InterprŽtations ou croyances du patient ŽloignŽes des interprŽtations du mŽdecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

LÕŽvaluation de premire intention, parfois sur plusieurs consultations, implique :

á             La connaissance des antŽcŽdents mŽdicaux/chirurgicaux personnels et familiaux du patient,

á             Un bilan ˆ la recherche des causes de la douleur : entretien, examen clinique, examens complŽmentaires nŽcessaires,

á             Une auto-Žvaluation de son intensitŽ, ou ˆ dŽfaut de participation possible du patient, une hŽtŽro-Žvaluation adaptŽe, avec un suivi rŽgulier de lÕŽvolution,

á             Une recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et Žconomique,

á             Une analyse des rŽsultats des traitements antŽrieurs, mŽdicamenteux ou non,

á             La recherche de troubles anxieux, dŽpressifs ou de manifestations psychopathologiques induits ou associŽs, mais aussi des interprŽtations et croyances du patient ŽloignŽes de celles du mŽdecin.

3.    LÕŽvaluation de la douleur

3.1.         Les Žchelles unidimensionnelles

LÕŽvaluation de lÕintensitŽ de la douleur est une Žtape importante dans la mesure o elle va en partie conditionner la stratŽgie thŽrapeutique. DiffŽrentes Žchelles dÕauto-Žvaluation peuvent tre utilisŽes.

Ces Žchelles sont dites unidimensionnelles car elles Žvaluent une seule dimension de la douleur: son intensitŽ. Il sÕagit dÕune estimation globale de la douleur.

DiffŽrentes Žchelles proposent dÕapprŽcier globalement lÕintensitŽ de la douleur ou son soulagement : Žchelle verbale simple (EVS), Žchelle numŽrique (EN), Žchelle visuelle analogique (EVA)

3.1.1.   Echelle visuelle analogique (EVA)

Cette Žchelle est la plus utilisŽe. Elle peut se prŽsenter soit sous forme de rŽglette, soit sous forme Žcrite. Lorsqu'elle se prŽsente sous forme de rŽglette, celle-ci comporte deux faces :

á             Sur la face que l'on prŽsente au patient, se trouve un trait horizontal de 10 cm avec ˆ chaque extrŽmitŽ un qualificatif, ˆ gauche "pas de douleur", ˆ droite "douleur maximale imaginable",

á             Sur la face Žvaluateur, il y a une graduation de 0 ˆ 100 mm ou 10cm. On demande au patient de dŽplacer le curseur figurant sur la rŽglette et le soignant relve le chiffre correspondant ˆ l'endroit o le patient a placŽ ce curseur.

LÕEVA permet des mesures ponctuelles de lÕintensitŽ douloureuse, ˆ lÕinstant prŽsent. Il est Žgalement possible de lÕutiliser de manire rŽtrospective, sur une pŽriode de temps ou en fonction des situations (pire douleur ces huit derniers jours, intensitŽ lors des accs douloureux, etc.). En effet il est important dÕŽvaluer la douleur de fond et les accs douloureux, et quand une personne prŽsente plusieurs sites douloureux, dÕŽvaluŽe chaque douleur sŽparŽment.

C'est un outil rŽputŽ sensible qui offre un choix de rŽponses non mŽmorisables par le patient d'une Žvaluation ˆ l'autre. Ce type d'Žvaluation est facilement reproductible, et des mesures rapprochŽes sont possibles. La majoritŽ des auteurs estime qu'elle a une bonne validitŽ.

Les limites sont que prs de 20% des patients ne la comprennent pas (enfants de moins de 6 ans, personnes ‰gŽes, patients ayant des capacitŽs d'attention ou d'abstraction restreintes,É).

3.1.2.   ƒchelle numŽrique (EN)

L'Žchelle numŽrique comprend 11 chiffres compris entre 0 Òdouleur absenteÓ et 10 Òdouleur maximale imaginableÓ. Elle peut tre prŽsentŽe sous forme Žcrite ou orale. Le score dÕintensitŽ douloureuse correspond au chiffre sŽlectionnŽ par le patient.

La correspondance proposŽe entre les degrŽs de douleur et les scores ˆ lÕEN

LÕEN est parfois utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de lÕEVA. Globalement ces deux outils sont trs similaires du point de vue de leur facilitŽ dÕemploi, de leurs limites et de leurs modalitŽs dÕutilisation.

Le tableau ci-dessous donne lÕŽquivalence entre les deux mŽthodes de mesure

 

 

EN

EVA

Absence de douleur

0

 

Douleur faible

entre 1 et 4

1 ˆ 3/10

Douleur modŽrŽe

entre 5 et 6

3 ˆ 5/10

Douleur intense

entre 7 et 10

5 ˆ 7/10

Douleur trs intense

 

8 ˆ 10/10

 

3.1.3.   ƒchelle verbale simple (EVS)

L'Žchelle verbale simple permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant lÕintensitŽ de la douleur (Žchelle catŽgorielle). Il nÕexiste pas de consensus sur les mots employŽs ou le nombre de mots. La version la plus utilisŽe comprend cinq qualificatifs apprŽciant l'intensitŽ de la douleur : pas de douleur, faible, modŽrŽe, intense, extrmement intense. LÕintensitŽ correspond au mot choisi. Un score est parfois associŽ ˆ chacune des diffŽrentes catŽgories (de 0 ˆ 4). Chez lÕenfant, les mots habituellement utilisŽs sont Òun peuÓ, ÒmoyenÓ, ÒbeaucoupÓ et Òtrs fortÓ.

LÕEVS est un outil simple compris par la quasi-totalitŽ des patients. Elle permet de suivre les variations de lÕintensitŽ douloureuse (changement de catŽgorie)

Elle est considŽrŽe comme moins sensible que lÕEVA

Lorsque les patients utilisent des agendas o lÕintensitŽ est notŽe quotidiennement, des valeurs moyennes dÕEVA ou dÕEN peuvent tre calculŽes sur une pŽriode de temps. Ceci ne peut tre rŽalisŽ avec lÕEVS (Žchelle catŽgorielle).

3.1.4.   Outils de mesure du soulagement

LÕimpact dÕun traitement antalgique peut tre apprŽciŽ par :

á             Les variations de lÕintensitŽ douloureuse

á             Le degrŽ de soulagement estimŽ par le patient en pourcentage par rapport ˆ une douleur de rŽfŽrence de 0 ˆ 100%.

3.2.        ƒchelles multidimensionnelles

3.2.1.   Outils dÕanalyse des qualificatifs de la douleur 

Le vocabulaire de la douleur a une valeur d'orientation pour analyser la composante sensorielle de la douleur et pour apprŽcier le retentissement affectif.

Dans la pratique courante, lÕentretien semi-dirigŽ nÕest pas suffisant pour explorer la dimension sensorielle et Žmotionnelle. SpontanŽment, les patients utilisent un vocabulaire restreint. LÕutilisation de questionnaires permet de prŽciser ces donnŽes. Ils facilitent lÕexpression sans lÕinfluencer, ils permettent Žgalement de suivre lÕŽvolution des rŽponses dans le temps.

Il s'agit dÕun outil d'auto-Žvaluation fait de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulirement les composantes sensorielles et Žmotionnelles de la douleur. Les questionnaires sont divisŽs en plusieurs rubriques ou catŽgories et chaque catŽgorie comprend des sous-classes. Ces Žchelles plus complexes ˆ manipuler que les Žchelles unidimensionnelles, sont essentiellement utilisŽes dans le cadre de l'Žvaluation d'une douleur chronique.

3.2.2.   Les plus connues sont :

Le Mac Gill Pain Questionnaire (MPQ)

Le Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA), traduction et adaptation franaise du MPQ

 

ƒchelles

type

le patientÉ

intŽrt

Unidimensionnelles

les plus simples dÕutilisation pour apprŽcier lÕintensitŽ

numŽrique

cote de 0 ˆ 5

peu sensibles

verbale simple

Qualifie le niveau 

á              De douleur : absente, lŽgre, modŽrŽe, intense

á              - De soulagement : nul, faible, modŽrŽ, important, complet

visuelle analogique (EVA)

dŽplace sur 10 cm un curseur vertical ou horizontal

emploi facile et rapide ; fiable et reproductible

Multidimensionnelles (Mac Gill Pain questionnaire)

apprŽcient diffŽrentes composantes :

á             sensitive/discriminative,

á             affective/Žmotionnelle

á             cognitive/Žvaluative

trop complexes ˆ utiliser en mŽdecine gŽnŽrale

Comportementales

objectivent le retentissement fonctionnel du handicap entra”nŽ par les douleurs.

 

4.    Les douleurs neuropathiques

4.1.         DŽfinition:

Les douleurs neuropathiques sont des douleurs liŽes ˆ lÕatteinte lŽsionnelle ou fonctionnelle du systme nerveux pŽriphŽrique ou central.

Contrairement aux douleurs ÇclassiquesÈ cÕest le support de la transmission de lÕinformation qui prŽsente un dysfonctionnement (pŽriphŽrique ou central) perturbant la gense, le transport, lÕintŽgration voir la modulation de la sensation douloureuse.

4.2.         ƒpidŽmiologie

En 2006 Royaume-Uni sur 6000 sujets interrogŽs et 52% de rŽponses on retrouvait : 48% de douleurs chroniques  et 8 % de douleurs neuropathiques.

En 2007  France, ˆ partir du DN4 sur 31 155 personnes interrogŽes et 81% de rŽponses on retrouvait, 32.7 % de douleurs chroniques dont 6.9 % de douleurs neuropathiques.

4.3.         Sympt™mes

Ils ne sont que les consŽquences de ces altŽrations.

On observe des douleurs spontanŽes

Elles sont continues ou paroxystiques (Žlancement, dŽcharge, bržlure), sympathico-dŽpendantes ou non.

á             L'activitŽ spontanŽe nŽe dans les fibres C est responsable des douleurs ˆ type de bržlure et de la sensibilisation des neurones spinaux.

á             L'activitŽ spontanŽe des fibres Ad explique les Žlancements et les dŽcharges.

á             L'activitŽ spontanŽe des fibres Ab est ˆ l'origine de paresthŽsies et de dysesthŽsies.

 Les douleurs provoquŽes sont ˆ type

á             D'hyperalgŽsie : rŽponse accrue ˆ un stimulus normalement douloureux

á             D'allodynie : douleur en rŽponse ˆ une stimulation normalement non douloureuse

á             DÕhyperpathie : douleur dŽcalŽe dans le temps, explosive, en rŽponse ˆ un stimulus rŽpŽtitif, nociceptif ou non. L'hyperalgŽsie peut tre mŽcanique, thermique, ou chimique. L'hyperalgŽsie mŽcanique est subdivisŽe en dynamique (en rŽponse ˆ l'effleurement), statique (en rŽponse ˆ la pression) ou punctiforme

4.4.         Le questionnaire DN4

Il sÕagit dÕun auto-questionnaire qui comprend 10 items rŽpartis en 4 questions

á             7 items prŽcisent ˆ partir de lÕinterrogatoire, les caractŽristiques de la douleur ressentie par le patient

á             3 items prŽcisent par un examen clinique trs simple les anomalies de la sensibilitŽ associŽes ˆ la douleur.

Pour estimer la probabilitŽ dÕune douleur neuropathique, le patient doit rŽpondre ˆ chaque item des 4 questions ci-dessous par Ç oui È ou Ç non È.

 

QUESTION 1 : la douleur prŽsente-t-elle une ou plusieurs des caractŽristiques suivantes ?

 

Oui

Non

1. Bržlure

 

 

2. Sensation de froid douloureux

 

 

3. DŽcharges Žlectriques

 

 

QUESTION 2 : la douleur est-elle associŽe dans la mme rŽgion ˆ un ou plusieurs des sympt™mes suivants ?

 

Oui

Non

4. Fourmillements

 

 

5. Picotements

 

 

6. Engourdissements

 

 

7. DŽmangeaisons

 

 

 

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisŽe dans un territoire o lÕexamen met en Žvidence :

 

Oui

Non

8. HypoesthŽsie au tact

 

 

9. HypoesthŽsie ˆ la piqžre

 

 

 

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquŽe ou augmentŽe par :

 

Oui

Non

10. Le frottement

 

 

 

Chaque item est notŽ 0 ou 1 selon la rŽponse nŽgative ou positive qui lui est attribuŽe. Le score total est la somme des notes obtenues pour chaque item.

La valeur seuil de 4/10 a ŽtŽ retenue pour sa bonne spŽcificitŽ et sa grande sensibilitŽ : un score supŽrieur ou Žgal ˆ 4 indique une trs forte probabilitŽ que la douleur ŽvaluŽe ˆ lÕaide du questionnaire soit dÕorigine neuropathique.

4.5.         Physiopathologie de la douleur neuropathique

Par opposition ˆ la douleur nociceptive que l'on peut qualifier de Ç douleur normale È, la douleur neuropathique est une Ç douleur anormale È qui relve :

á             Des consŽquences de la section (dŽsaffŽrentation) ou de l'irritation (douleur neuropathique lŽsionnelle,  avec nociception du nerf)

á             DÕune Žventuelle rŽactivation de la mŽmoire somato-sensorielle de douleurs nociceptives prŽalables.

La lŽsion-irritation d'un nerf conduit ˆ des perturbations de plusieurs natures :

á             -Morphologiques, rŽtraction axonale, lŽsion de la myŽline, mort neuronales, qui altrent le transport axonal (d'o changement phŽnotypique de certaines fibres), l'environnement ionique, et l'expression gŽnomique qui est dŽpendante d'une activitŽ normale

á             Fonctionnelles, car on observe une rŽorganisation somatotopique spinale et supraspinale

á             Neurochimiques qui concernent le taux des diffŽrents neurotransmetteurs et la densitŽ de leurs rŽcepteurs

á             Electrophysiologiques avec activitŽ anormale des fibres lŽsŽes, des fibres contigu‘s, et altŽration des systmes de contr™le.

4.5.1.    MŽcanismes pŽriphŽriques

Il peut sÕagir dÕune sensibilisation des nocicepteurs dont les causes sont variŽes :

á             lŽsions de tissus autres que neurologiques

á             lŽsions neurologiques

Ceci aboutit ˆ un rŽflexe dÕaxone qui aboutit avec la coopŽration de certains mŽdiateur ˆ une inflammation de type neurogne

On observe, alors, une activation ectopique des petites fibres nociceptives (au delˆ du nocicepteur), sur le trajet de lÕaxone avec lÕapparition de plaques de dŽmyŽlinisation sur les fibres a delta, des bourgeons de rŽgŽnŽration au niveau du corps cellulaire

4.5.2.    MŽcanismes centraux

Au niveau de la corne dorsale, on observe

á             Une perte de l'inhibition segmentaire, soit par lŽsion des grosses fibres myŽlinisŽes (origine pŽriphŽrique mŽcanisme central par libŽration des neurones nociceptifs), soit par altŽration et/ou destruction des interneurones inhibiteurs par excs d'acides aminŽs excitateurs (effet exito-toxique conduisant ˆ une hyperexcitabilitŽ des neurones spinaux)

á             Un phŽnomne de plasticitŽ fonctionnelle, associŽ ˆ un Žtat pathologique des fibres A a et b qui  librent et des acides aminŽs excitateurs et de la substance P.

á             Un phŽnomne de plasticitŽ histologique : les fibres A a et b qui se terminent dans les couches tactiles spŽcifiques (couches III-IV de Rexed) bourgeonnent ˆ la suite d'altŽration des fibres A d et c et colonisent les couches I-II de Rexed. Il est sous la dŽpendance de facteurs de croissance

Au delˆ de la corne dorsale, Ils sont moins bien connus. Cependant, les neurones des relais nociceptifs centraux (rŽticulŽ, thalamus, cortex somesthŽsique) sont aussi le sige d'une activitŽ Žlectrique spontanŽe anormale et d'une rŽactivitŽ accrue aux influx excitateurs. Par ailleurs, les techniques rŽcentes d'imagerie cŽrŽbrale (PET, IRM fonctionnelle) rŽvlent l'ampleur des rŽorganisations somatotopiques parfois prŽcoces lesquelles permettent de comprendre que des stimulations trs ˆ distance du site de lŽsion nerveuse rŽactivent la douleur neuropathique. Les mŽcanismes relatifs ˆ la voie algophore sont :

á             D'une faon gŽnŽrale, on observe une cicatrisation aberrante et nŽoconnection entre le systme lemniscal et la voie spinothalamique.

á             D'une faon plus prŽcise, il existe au niveau du thalamus, une hypoperfusion donc hypofonctionnement et au niveau du cortex, remaniement de la reprŽsentation somatotopique

á             DÕautres mŽcanismes relatifs aux contr™les descendants, ˆ partir du tronc cŽrŽbral, en partie liŽe ˆ une carence relative en monoamines.

4.6.         StratŽgies thŽrapeutiques mŽdicamenteuses reconnues

Elles sont spŽcifiques et font appel

á             Aux antidŽpresseurs tricycliques

á             Aux gabapantino•des

á             A certains antalgiques

á             Aux traitements topiques

4.6.1.   Les mŽdicaments antidŽpresseurs

Il existe plusieurs catŽgories dÕantidŽpresseurs dont les principales sont :

á             Les antidŽpresseurs tricycliques

á             Les inhibiteurs de la recapture de la sŽrotonine et de la noradrŽnaline (IRSNA)

á             Les inhibiteurs de la recapture de la sŽrotonine (IRS)

Seuls des molŽcules des 2 premiers groupes ont fait preuve dÕefficacitŽ dans les neuropathies diabŽtiques

4.6.2.    Les gabapantino•des

Gabapentine

Elle agit par blocage des canaux calciques voltage-dŽpendants et par modulation de la neurotransmission gabaergique.

AMM : douleurs de la neuropathie diabŽtique.

Posologie : 900 mg ˆ 3600 mg/j en 3 prises.

Effets indŽsirables : sensations vertigineuses, somnolence, Ïdmes pŽriphŽriques, prise de poids.

Pas dÕinteractions mŽdicamenteuses. En gŽnŽral bien supportŽ

PrŽgabaline (Lyricaª)

Mode dÕaction similaire ˆ la gabapentine

AMM : DN pŽriphŽriques et centrales

Posologie : 150 mg ˆ 600 mg / j en 2 prises

Agirait plus vite que la gabapentine

Effets indŽsirables et interactions idem ˆ la gabapentine

4.6.3.    Les analgŽsiques

Le Tramadol

CÕest un opio•de agoniste des rŽcepteurs mu et inhibiteur de la recapture des monoamines. Il est classŽ dans le palier 2 de lÕOMS et existe sous plusieurs formes de dosages diffŽrents.

Posologie de 50 mg ˆ 400 mg par jour.

IntŽrt des formes LP sur 12h ou mieux sur 24h (1 prise par jour) mieux supportŽes .DŽmarrer par des doses faibles (50 mg) surtout chez les patients ‰gŽs.

Il est efficace pour le diabte et le zona

Effets secondaires des opio•des (nausŽes, constipation) et des antidŽpresseurs (somnolence, dysurie, scheresse de la bouche)

Pas dÕassociation avec les antidŽpresseurs (risque de syndrome sŽrotoninergique)

Les opio•des forts (palier 3)

Seules la morphine, lÕoxycodone, la mŽthadone et le lŽvorphanol (non disponible en France) ont ŽtŽ ŽtudiŽes dans cette indication.

LÕoxycodone est efficace dans le diabte et le zona.

La morphine ˆ une action positive dans le zona. Les Žtudes manquent pour les autres Žtiologies

á             Utiliser les formes LP aprs la titration initiale

á             Posologie : de 60 mg ˆ 200 mg/j pour la morphine (la moitiŽ pour lÕoxycodone)

Effets secondaires : constipation, sŽdation, nausŽes, vomissements

4.7.         La rotation des opio•des

4.7.1.    Bases physiologiques de la rotation des opio•des

La thŽorie des rŽcepteurs

Il existe des sous-types de rŽcepteurs μ, pour lesquels les diffŽrents morphiniques utilisŽs n'auraient pas la mme affinitŽ. Le changement d'opio•de pourrait entra”ner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres.

La thŽorie des mŽtabolites

Certains mŽtabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient tre dŽplacŽs des rŽcepteurs μ par des mŽtabolites inactifs (glucuronyl-3-morphine) et rŽduire l'activitŽ globale antalgique.

De plus, certains effets toxiques pourraient tre en rapport avec certains mŽtabolites. Les insuffisances hŽpatiques ou rŽnales peuvent aussi modifier le mŽtabolisme de la molŽcule mre.

4.7.2.    En pratique

Il y a deux faons d'envisager la rotation des opio•des :

á             En changeant de produit : on dispose, alors de quatre possibilitŽs :

o      La morphine orale (Skenan¨ LP, Actiskenan¨)

o      LÕoxycodone orale (Oxycontin¨, Oxynorm¨)

o      LÕhydromorphone (Sophidone¨, fentanyl (DurogŽsic¨, Actiq¨) avec des tableaux d'Žquivalence iso-algique ˆ utiliser avec prudence pour Žviter un sous-dosage et surtout un sur-dosage.

¤    Oxycodone LP 20 mg

¤    Morphine orale 40 mg

¤    Fentanyl transdermique 12 µg/h

¤    Hydromorphone orale 4 mg

á             En changeant de voie d'administration car on dispose de la voie orale, transdermique, sous-cutanŽe, et intraveineuse (sous forme de pompe ˆ dŽbit continue, avec ou sans bolus).

5.    En conclusion

¤    Croire le patient et le lui montrer

¤    Bien dŽfinir la douleur ˆ Žvaluer

¤    Expliquer le principe dÕŽvaluation de lÕintensitŽ

¤    Faire attention ˆ la gestuelle du patient

¤    Demander au patient son auto-Žvaluation

¤    RŽpŽter les Žvaluations et noter les rŽsultats

¤    Fixer avec le patient des objectifs rŽalistes

¤    Utiliser ˆ bonne escient les recours spŽcialisŽs

6.    RŽfŽrences

ANAES

á             ƒvaluation et suivi de la douleur chronique chez lÕadulte en mŽdecine ambulatoire (hors cancer, hors sida). Service des Recommandations et RŽfŽrences Professionnelles, FŽvrier 1999.

o      http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf

á             ƒvaluation et prise en charge thŽrapeutique de la douleur chez les personnes ‰gŽes ayant des troubles de la communication verbale. RPC octobre 2000.

o      Recommandation http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Douleur_sujet_age_Recos.pdf

o      Rapport complet http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/doulpersag.pdf

HAS

á             Douleur chronique : reconna”tre le syndrome douloureux chronique, l'Žvaluer et orienter le patient. Consensus formalisŽ, dŽcembre 2008.

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