P.E.C. des plaies aigu‘s & morsures en pratique quotidienne

DPC du 16 juin 2013

DÕaprs un exposŽ du Dr Georges ZEINE

Chirurgien GHEM Simone Veil & Clinique de Domont

1.   GŽnŽralitŽs

Une plaie se dŽfinit comme une effraction de la barrire cutanŽe par un agent vulnŽrant, survenant par coupure, Žcrasement ou abrasion

Les plaies en gŽnŽral et de la main en particulier sont trs frŽquentes dans la pratique quotidienne dans tous les services dÕurgence (environ 13% des admissions au service des urgences).

Environ 1 400 000 traumatisŽs de la main sont traitŽs en France chaque annŽe dont 620 000 estimŽs graves. Les accidents de la vie courante reprŽsentent les 2/3 et ceux de travail 1/3.

Certains mŽdecins rŽgulateur ou chirurgiens considrent encore les plaies de la main comme de la Ç bobologie È et ils mesurent la gravitŽ de la plaie ˆ sa taille.

Le tri initial et lÕorientation vers le chirurgien ou le centre adaptŽ dŽpendent du premier mŽdecin appelŽ ˆ examiner le blessŽ.

Une plaie mal traitŽe peut avoir des sŽquelles trs graves

á       Sur le plan fonctionnel

á       Arrt de travail prolongŽ

á       Sur le plan psychologique.

Une orientation judicieuse repose sur des critres prŽcis et sur un bon diagnostic. Seule une bonne orientation permet de ne pas nŽgliger des lŽsions graves sources de sŽquelles.

La sous-estimation de la gravitŽ de la lŽsion et sa mŽconnaissance peuvent tre responsable dÕinterventions secondaires multiples avec un surcožt et un arrt prolongŽ avec un taux dÕinvaliditŽ.

2.   Rappel sur lÕanatomie

Le diagnostic des lŽsions secondaires aux plaies et leurs prises en charge nŽcessite un minimum de connaissances en anatomie et un examen mŽthodique et minutieux.

De la surface ˆ la profondeur :

2.1.     Revtement cutanŽ

á       ƒpiderme : ŽpithŽlium malpighien kŽratinisŽ

á       Derme

á       Hypoderme = tissus sous cutanŽ (coussin cellulo adipeux)

á       Annexes de lՎpiderme : ongles, poils, glandes sudorales eccrine et apocrine, glandes sŽbacŽes

LՎpaisseur du tissu sous-cutanŽ et de la couche adipeuse est trs variable selon la localisation anatomique et le terrain. La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire. Elle est plus souple et mobile ˆ la face dorsale ce qui permet la flexion totale des articulations.

2.2.     Les axes nerveux

Les nerfs mŽdian et ulnaire cheminent tous deux ˆ la face palmaire et le nerf radial ˆ la face dorsale et au bord radial.

Pour chaque hŽmi pulpe un nerf collatŽrale : mŽdian 3 premiers doigts et demi, ulnaire 1 doigt et demi derniers. Nerf radial : Face dorsale pouce, 1re commissure et P1 des D2D3.

2.3.     Les axes artŽriels

La vascularisation cutanŽe est complexe, associant des artres cutanŽes directes et indirectes, ces dernires provenant de la vascularisation musculaire. Cet ensemble crŽe de nombreuses anastomoses au sein des tissus profonds. Ceci explique que dans la peau il nÕy ait pas de territoire vasculaire autonome. Enfin, il faut comprendre que, dans le derme, cette vascularisation est terminale. La peau est tributaire de lՎtat hŽmodynamique et nutritionnel.

Au niveau de la main, lÕartre radiale et artre ulnaire avec leurs arcades palmaires superficielle et profonde et les artres digitales.

2.4.     Les tendons & les structures osseuses

Tendons flŽchisseurs 

Chaque doigt dispose de 2 tendons flŽchisseurs.

á       Le flŽchisseur superficiel commande lÕinter-phalangienne proximale

á       Le flŽchisseurs profond commande principalement l Ôinter-phalangienne distale.

Chaque appareil flŽchisseur est plaquŽ contre le squelette par le moyen dÕune gaine qui assure aussi la lubrification des tendons.

Tendons extenseurs :

LÕextenseur commun des doigts et un extenseur propre pour lÕindex et lÕauriculaire. Ils existent des jonctions entre les tendons pour assurer leur stabilitŽ sur les ttes mŽtacarpiennes.

Le pouce dispose dÕun court extenseur (mŽtacarpo-phalangienne) et dÕun long extenseur (inter-phalangienne).

LÕexamen du squelette est aussi effectuŽ ˆ la recherche de fractures.

3.   Les types de lŽsions

3.1.     Coupure

LÕagent vulnŽrant est tranchant, cÕest-ˆ-dire avec une surface de contact faible. Le coefficient de pŽnŽtration est inversement proportionnel ˆ la surface de contact.

La peau se plie ˆ la contrainte avant de cŽder. LÕobjet contondant se retrouve alors libre de pŽnŽtrer plus avant.

LÕeffraction cutanŽe est nette. La profondeur de la lŽsion dŽpend de lÕorientation (verticale ou tangentielle) et de la cinŽtique du traumatisme causal. Celle-ci est Žgalement liŽe ˆ la rŽsistance cutanŽe, qui dŽpend du terrain et de la localisation anatomique du traumatisme.

En revanche, lÕatteinte Žventuelle des ŽlŽments sous-cutanŽs (axe vasculo-nerveux, par exemple) est conditionnŽe exclusivement par la localisation anatomique du traumatisme.

3.2.     ƒcrasement

LÕobjet contondant a, ici, une surface large et la peau nÕest pas franchie. En revanche, elle se retrouve ŽcrasŽe entre lÕobjet vulnŽrant et un plan dur, osseux le plus souvent, crŽant une ischŽmie aigu‘ de la peau et des tissus sous-cutanŽs.

Si cet Žcrasement perdure, il sÕensuit une nŽcrose ischŽmique cutanŽe (escarre).

Si la cinŽtique associe une composante rotatoire, tordant et dŽchirant la peau dŽjˆ ischŽmiŽe, cela entra”ne un phŽnomne de cisaillement entre la peau et les structures profondes de lÕhypoderme, engendrant des plaies vasculaires. Celles-ci sont responsables dÕune ischŽmie dont les consŽquences sur les tissus cutanŽ et sous-cutanŽ dŽpendent du terrain et de lՎtendue des lŽsions.

La gravitŽ de ce type de lŽsion est conditionnŽe par la prŽsence dÕune atteinte osseuse concomitante, surtout lorsquÕil existe une plaie puisquÕil sÕagit alors dÕune fracture ouverte.

3.3.     Abrasion

La composante principale, en termes de contraintes, nÕest pas ici verticale, mais tangentielle. Ainsi, la peau, en plus dՐtre ŽcrasŽe, est abrasŽe sur une surface plus ou moins grande.

Outre lՎtendue et la localisation anatomique, la gravitŽ est conditionnŽe par la profondeur et donc par lÕatteinte du derme.

4.   La prise en charge dÕune plaie

4.1.     Les prŽrequis

Ces ŽlŽments sont :

á       Circonstances de lÕaccident : une plaie nette par arme blanche ou dilacŽrŽe avec contusion tissulaire et Žcrasement.

á       La superficie de la plaie et lÕimportance de la perte de substance ;

á       Le terrain du patient : ‰ge, tares, c™tŽ dominant, mŽtier, vaccins et allergie aux antibiotiques, heure de lÕaccident et le mŽcanisme.

á       La nature de lÕagent vulnŽrant en termes de souillure potentielle de la plaie, soit par de nombreux corps Žtrangers (Žclats de verre), soit par une colonisation initiale par des germes pathognes (morsures) ;

á       Le mŽcanisme lŽsionnel ou lÕassociation de plusieurs, surtout lors dÕun Žcrasement avec dilacŽration cutanŽe.

4.2.     LÕexamen clinique

Quel que soit le mŽcanisme, seul un examen mŽthodique peut Žviter des erreurs parfois lourdes de consŽquences.

4.2.1. Le bilan initial

Ces deux temps simultanŽs permettent de repŽrer, ds lÕaccueil :

á       Une situation immŽdiatement chirurgicale lors dÕune plaie dÕun gros vaisseau ou dÕune atteinte viscŽrale

á       les sites lŽsionnels associŽs potentiels ; lÕinterrogatoire et lÕinspection doivent permettre dÕorienter vers les Žventuelles lŽsions associŽes suspectŽes par lÕanamnse ; il faut alors hiŽrarchiser lÕordre de prise en charge des diffŽrentes atteintes selon le pronostic engagŽ par chacune.

á       Ils permettent aussi dÕidentifier, en dehors de ces situations :

o   Le mŽcanisme lŽsionnel de lÕatteinte cutanŽe, de prŽciser lÕobjet vulnŽrant et sa cinŽtique, ainsi que la direction de lÕimpact ;

o   Les structures profondes manifestement atteintes sur lÕexistence de signes fonctionnels (diminution de la mobilitŽ dÕun doigt, paresthŽsies ou anesthŽsie dÕun territoire nerveuxÉ) ;

o   Le degrŽ de souillure ou de contusion cutanŽe ; le dŽlai entre le traumatisme et la prise en charge est ˆ conna”tre afin dÕy corrŽler lÕaspect de la plaie (inflammatoire, surinfectŽ ou cicatrisation dŽjˆ entamŽe).

4.2.2. La recherche dÕune lŽsion profonde

Le temps suivant de lÕexamen clinique est la recherche des lŽsions profondes potentielles.

Pour une plaie du poignet, les tests tendineux et vasculo-nerveux dÕaval sont rŽalisŽs. Lors dÕun Žcrasement, des radiographies ˆ la recherche des lŽsions osseuses sont prescrites.

4.2.3. Le cas de la main

Une plaie dÕapparence banale, mme punctiforme, peut tre associŽe ˆ des lŽsions profondes touchant des structures nobles. Toute plaie de la main et des doigts doit tre explorŽe.

La position de la main donne des renseignements prŽcieux (trs utiles chez lÕenfant et le patient non coopŽrant) :

á       Un doigt restŽ en extension avec perte de la cascade naturelle indique une lŽsion du flŽchisseur

á       Chute dÕun doigt en flexion signifie une lŽsion de lÕextenseur.

La sensibilitŽ est ŽtudiŽe doigt par doigt et hŽmi pulpe par hŽmi pulpe.

La motricitŽ est, elle aussi, ŽvaluŽe doigt par doigt et phalange par phalange.

En pratiqueÉ

Pour le flŽchisseur superficiel maintenir les autres doigts en extension pour annuler lÕaction du flŽchisseur profond.

Pour le flŽchisseur profond maintenir la 2me phalange en extension.

Pour le long extenseur du pouce : rŽtropulsion (surŽlŽvation du pouce ˆ partir de la table et extension de lÕinter phalangienne.

Pour tester les jonctions (bandelettes) entre les extenseurs : main de lÕexaminateur posŽe sur les ttes mŽta carpiennes le patient effectue des flexions extensions. En cas dÕune lŽsion dÕune bandelette le tendon extenseur se luxe de lÕautre c™tŽ.

Palper les gaines des flŽchisseurs

Le pouls capillaire ˆ la recherche dÕun problme de vascularisation.

4.3.     La radiographie

Elle est nŽcessaire, ˆ la recherche

á       DÕun corps Žtranger (verre, morceau de dent, aiguilleÉ)

á       DÕune fracture ou une lŽsion associŽe (luxation, fracture).

á       DÕune plaie articulaire avec de lÕair dans lÕarticulation.

 

ƒlŽments de gravitŽ

3 urgences chirurgicales

á Plaie pŽnŽtrante (arme blanche ou arme ˆ feu)  redouter des lŽsions sous-jacentes.

á Plaie en regard dÕun axe vasculo-nerveux ou dÕun organe vital  risques spŽcifiques

á Douleur persistante en aval dÕune plaie de membre  redouter une ischŽmie aigu‘ (membre froid, abolition dÕun poulsÉ)

á Les injections de liquide sous pression dont lՎvolution est gravissime

á La dŽvascularisation, secondaire ˆ une section des 2 artres collatŽrales

á La plaie articulaire

 

4.4.     LÕexamen de la plaie

Pour Žtablir ce bilan nŽcessaire aux choix thŽrapeutiques, il est impŽratif de visualiser le fond, lÕensemble des contours, les diffŽrents plans atteints.

Le premier temps comprend un lavage au sŽrum ou ˆ lÕeau oxygŽnŽe de la zone lŽsŽe.

LՎtape suivante est la dŽcontamination de la zone lŽsŽe et avant tout celle de la peau saine de voisinage, de manire centrifuge.

Deux familles dÕantiseptiques sont utilisŽes dans la pratique courante, les dŽrivŽs iodŽs et les ammoniums quaternaires. Il est prŽfŽrable que la mme famille soit utilisŽe du dŽbut ˆ la fin de la prise en charge. Il faut savoir quÕils sont toxiques pour les tissus nerveux et tendineux avec risque de synovite.

Il faut garder ˆ lÕesprit que les complications infectieuses sont majoritairement le fait de la contamination par les soins prodiguŽs et non par la flore du patient lui-mme.

Une fois lÕinstallation faite, on procde au nettoyage de la plaie pour poursuivre lÕablation des corps Žtrangers, Žliminer les dŽp™ts de sang coagulŽ et les parties nŽcrosŽes non adhŽrentes. Ce nettoyage permet aussi de diminuer la colonisation bactŽrienne (ˆ ce stade la plaie nÕest, en rgle, pas infectŽe).

Si elle nÕest pas suffisante, une exploration plus complte est nŽcessaire, imposant la rŽalisation dÕune anesthŽsie locale ou locorŽgionale selon la localisation de la plaie.

En pratiqueÉ

Plaie simple ne dŽpassant pas le fascia sous cutanŽ et sans lŽsion vasculo-nerveuse ni sur le trajet dÕun axe vasculo nerveux ou tendineux

á       Examen avant anesthŽsie locale, lavage, exploration et suture.

Plaie dŽlabrŽe (tendeuse ˆ gazon, morsure, courroie.)

á       Lavage et orientation vers le service spŽcialisŽ.

Doigt de porte

á       Combinaison de contusion avec lŽsion de la tablette unguŽale voire fracture de la phalange distale ou lŽsion de lÕextenseur : nŽcessitŽ de rŽparation au bloc opŽratoire.

Plaie avec des doutes :

á       Sur le trajet dÕun axe vasculo-nerveux ou tendon, lŽsion partielle dÕun tendon (douleur lors des mouvements), É

á       Exploration au bloc opŽratoire.

Plaie par piqžre (Žpine, arrte de poisson) sur une articulation ou gaine de tendon

á       ƒvolue vers une arthrite septique ou une synovite

á       Le parage avec lavage au bloc est la rgle.

Plaie par pistolet ˆ colle ou ˆ peinture sous pression ou projection de sable (effet de la pression et du produit chimique)

á       CÕest une urgence absolue

á       Risque de nŽcrose et amputation.

á       Admission rapide en chirurgie spŽcialisŽe pour ouverture trs large et lavage.

5.   Les plaies par morsure

5.1.     GŽnŽralitŽs

Soixante-quinze ˆ 90 % des morsures animales sont dues aux animaux de compagnies et plus de 70 % des blessŽs sont mordus par leur propre animal ou un animal qu'ils connaissent.

Moins de 10 % des morsures ont pour origine les animaux sauvages et le bŽtail.

Les morsures humaines surviennent surtout lors des rixes.

5.2.     Un double risqueÉ

MŽcanique par attrition tissulaire.

BactŽriologique : les germes en cause sont souvent multiples (aŽrobie et anaŽrobie). Chez les chiens et les chats, il convient de noter le risque dÕinfection ˆ Pasteurellose. Les dents pointues des chats sont responsables de plaies punctiformes mais associŽes ˆ une inoculation bactŽrienne des tissus profonds.

5.3.     Prise en charge

5.3.1. Risque infectieux

La diversitŽ de la flore bactŽrienne inoculŽe par les morsures ou griffures est importante, induisant une frŽquente inoculation polymicrobienne. Elle dŽpend de la flore buccale de l'animal.

Le plus souvent, il s'agit de Pasteurella, de Bartonella (maladie des griffes du chat) ou d'autres germes aŽro-anaŽrobies ayant pour consŽquence une infection localisŽe, avec suppuration grise malodorante, ou une cellulite.

 

Morsures de chien % d'isolements

Morsures de chat% d'isolements

BactŽries aŽrobies

50

75

Pasteurella

Streptococcus

46

46

Staphylococcus

46

35

Neisseria

16

19

Corynebacterium

12

28

Moraxella

10

35

Enterococcus

10

12

Bacillus

8

11

Pseudomonas

6

5

BactŽries anaŽrobies

Fusobacterium

32

33

Bacteroides

30

28

Porphyromonas

28

30

Prevotella

28

30

Propionibacterium

20

18

 

5.3.2. DŽsinfection et parage de la plaie

La dŽsinfection et le parage des tissus dŽvitalisŽs sont un temps essentiel et doivent tre mis en Ïuvre le plus prŽcocement possible. Ces gestes essentiels permettent une nette diminution des infections secondaires.

La dŽsinfection commence par un savonnage prolongŽ, minutieux et Žnergique, suivi d'un rinage abondant. Il pourra tre rŽalisŽ avec du simple savon de Marseille. Puis un antiseptique iodŽ ou ˆ base d'ammonium quaternaire est utilisŽ. L'utilisation d'eau oxygŽnŽe pendant le nettoyage de la plaie permet de limiter l'anaŽrobiose.

Selon la localisation et la profondeur de la lŽsion, une prise en charge spŽcialisŽe peut tre nŽcessaire. Ainsi une plaie profonde de la main, avec atteinte des gaines des flŽchisseurs, une atteinte tendineuse, vasculaire ou nerveuse doit tre prise en charge au bloc opŽratoire.

Pour les morsures de la main, le parage avec exploration chirurgicale et antibiothŽrapie

á       Augmentinª pour les morsures humaines

á       TŽtracycline, Žrythromycine pour les morsures animales

Elles restent indiquŽes ˆ titre systŽmatique.


 

Indications de vaccination antitŽtanique

 

Situation vaccinale documentŽe

Risque modŽrŽ

Risque majeur

Plaie minime propre

Plaie Žtendue

Ulcre

Plaie souillŽe

Intervention chirurgicale

Plaie vue tardivement

Vaccination complte

-dernier rappel < 5 ans

Pas de VAT ni Ig

Pas de VAT ni Ig

-dernier rappel entre 5 et 10 ans

Pas de VAT ni Ig

Rappel VAT (et Ig ˆ 250 UI si chimiothŽrapie ou dŽficit de l'immunitŽ cellulaire)

-dernier rappel > 10 ans

VAT et Ig ˆ 250 UI

VAT et Ig ˆ 250 UI

Vaccination absente ou incomplte

VAT et Ig ˆ 250 UI

VAT et Ig ˆ 500 UI

 

Surveillance et traitement antirabique

 

Animal non disponible

Traitement antirabique

Animal mort

Acheminement de l'encŽphale dans un laboratoire agrŽŽ pour analyse, par la Direction dŽpartementale des services vŽtŽrinaires

Traitement antirabique ˆ dŽbuter - interrompre si analyse nŽgative

Animal vivant non suspect

Mise en surveillance et examen par un vŽtŽrinaire ˆ j0, j7 et j14

DŽcision de traitement ˆ diffŽrer

Animal vivant suspect

Mise en surveillance et examen par un vŽtŽrinaire ˆ j0, j7 et j14

Traitement antirabique ˆ dŽbuter - interrompre si surveillance nŽgative

 

Animal suspect : rŽsidence ou provenance d'une zone d'enzootie rabique, milieu rural, animal non vaccinŽ ou aux habitudes vagabondes, agression spontanŽe, comportement anormal, signes francs ou non de maladie chez l'animal.

Centres Antirabiques

INSTITUT PASTEUR

209, rue de Vaugirard 75015 PARIS

TŽl. 01 40 61 38 62 ; Email : consrage@pasteur.fr

Dr F. Ribadeau-Dumas (florence.ribadeau-dumas@pasteur.fr) ; Dr Ph. Poujol ; Dr. J. Goesch

HIA BEGIN

UnitŽ de Maladies Infectieuses et tropicales

69 avenue de Paris 94160 SAINT-MANDE

TŽl. 01 43 98 48 20/01 43 98 54 09 (aprs 17h et samedi) ; Email : consrage@hia-begin.fr

Dr C. Ficko (cecile.ficko@yahoo.fr)


 

Cicatrisation cutanŽe

Lors dÕune effraction cutanŽe, la rŽparation est spontanŽe.

SchŽmatiquement trois phases se succdent et sÕinterpŽntrent.

La premire permet la dŽtersion de la plaie et la prŽparation de la seconde lors de laquelle les phŽnomnes prolifŽratifs rŽtablissent la continuitŽ de la peau. Enfin, la phase de remodelage a pour but dÕinsŽrer la cicatrice au sein du revtement afin de restaurer les fonctions cutanŽes.

6.   Premire phase

Elle est vasculaire et inflammatoire, et dŽbute ds lÕeffraction cutanŽe pour une durŽe de 2 ˆ 4 jours.

Elle est le fait de lÕextravasation sanguine avec la colonisation de la plaie par les plaquettes, qui vont libŽrer diffŽrents facteurs de croissance intervenant dans la cicatrisation, et les polynuclŽaires, qui colonisent la plaie ds la sixime heure. Leur fonction est dŽtersive et antibactŽrienne.

Plus tardivement, les macrophages prŽdominent entre les troisime et sixime jours. En plus de leur r™le dŽtersif, ils librent des facteurs de croissance.

Les lymphocytes, entre le sixime et le huitime jour, aident ˆ la prolifŽration fibroblastique.

Enfin, les bactŽries ont aussi un r™le dŽtersif.

De nombreux germes vont sÕordonner en un bactŽriocycle. Au dŽpart, les germes sont ˆ Gram positif (staphylocoque, streptocoque), puis des germes ˆ Gram nŽgatif colonisent la plaie. LՎquilibre entre une colonisation bactŽrienne Ç utile È et une surinfection est prŽcaire. Il est rŽgi, dÕune part par les capacitŽs immunitaires et vasculaires du patient et, dÕautre part, par le type des germes prŽsents. Ceux-ci dŽpendent de la localisation de la plaie, de lÕagent contondant, mais aussi de lÕabsence de contamination lors des soins.

LÕantibiothŽrapie peut faire dispara”tre les colonies saprophytes, laissant alors la place ˆ des germes ˆ Gram nŽgatif virulents (Proteus, pyocyaniques).

Une nouvelle antibiothŽrapie, adaptŽe ˆ cette infection, peut alors faire observer lÕarrivŽe des levures et des champignons.

7.   Seconde phase

Elle est prolifŽrative et dure de 10 ˆ 15 jours.

Au sein du derme, on observe une prolifŽration de fibroblastes qui permet la dŽtersion et la production de collagne de type I et III. De plus, il est le sige dÕune nŽoangiogense. Enfin apparaissent aussi des myofibroblastes responsables de la contraction de la plaie.

Dans lՎpiderme, il y a prolifŽration de kŽratinocytes qui, par migration ds la douzime heure, recouvrent la plaie. LÕapparition des mŽlanocytes et des ”lots de Langerhans est plus tardive.

8.   Troisime phase

Elle est dite de remodelage et dure de 6 ˆ 12 mois.

Ë la phase initiale, les fibropectines aident au remodelage, surtout sur les bords de la plaie, assurant lÕorganisation de la trame collagŽnique.

Ë la phase finale, les collagnes et protŽoglycanes remplacent la fibropectine et permettent une meilleure rŽsistance ˆ la traction.

Les durŽes ŽnoncŽes sont variables selon le terrain, la taille et la profondeur de la plaie. Ainsi, par exemple, la phase de remodelage est plus longue lors dÕune plaie profonde et un enfant cicatrise plus vite quÕun adulte.

Par ailleurs, la qualitŽ de la cicatrisation dŽpend aussi de la susceptibilitŽ individuelle. On peut alors voir des cicatrices hypertrophiques ou chŽlo•des.

LÕexistence de corps Žtrangers au sein de la plaie va gŽnŽrer une rŽaction inflammatoire autour de ce corps Žtranger, lÕisolant dans un granulome. Du fait des germes amenŽs par ce corps Žtranger, lՎvolution vers lÕinfection est frŽquente.