P.E.C. des plaies aigus & morsures en pratique quotidienne
DPC du 16 juin 2013
DÕaprs un expos du Dr Georges ZEINE
Chirurgien GHEM Simone Veil & Clinique de Domont
Une plaie se dfinit comme une effraction de la barrire cutane par un agent vulnrant, survenant par coupure, crasement ou abrasion
Les plaies en gnral et de la main en
particulier sont trs frquentes dans la pratique quotidienne dans tous les
services dÕurgence (environ
13% des admissions au service des urgences).
Environ 1 400 000 traumatiss de la main sont traits en France chaque anne dont 620 000 estims graves. Les accidents de la vie courante reprsentent les 2/3 et ceux de travail 1/3.
Certains mdecins rgulateur ou chirurgiens considrent encore les plaies de la main comme de la Ç bobologie È et ils mesurent la gravit de la plaie sa taille.
Le tri initial et lÕorientation vers le chirurgien ou le centre adapt dpendent du premier mdecin appel examiner le bless.
Une plaie mal traite peut avoir des squelles trs graves
á Sur le plan fonctionnel
á Arrt de travail prolong
á Sur le plan psychologique.
Une orientation judicieuse repose sur des critres prcis et sur un bon diagnostic. Seule une bonne orientation permet de ne pas ngliger des lsions graves sources de squelles.
La sous-estimation de la gravit de la lsion et sa mconnaissance peuvent tre responsable dÕinterventions secondaires multiples avec un surcot et un arrt prolong avec un taux dÕinvalidit.
Le diagnostic des lsions secondaires aux plaies et leurs prises en charge ncessite un minimum de connaissances en anatomie et un examen mthodique et minutieux.
De la surface la profondeur :
á piderme : pithlium malpighien kratinis
á Derme
á Hypoderme = tissus sous cutan (coussin cellulo adipeux)
á Annexes de lÕpiderme : ongles, poils, glandes sudorales eccrine et apocrine, glandes sbaces
LÕpaisseur du tissu sous-cutan et de la couche adipeuse est trs variable selon la localisation anatomique et le terrain. La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire. Elle est plus souple et mobile la face dorsale ce qui permet la flexion totale des articulations.
Les nerfs mdian et ulnaire cheminent tous deux la face palmaire et le nerf radial la face dorsale et au bord radial.
Pour chaque hmi pulpe un nerf collatrale : mdian 3 premiers doigts et demi, ulnaire 1 doigt et demi derniers. Nerf radial : Face dorsale pouce, 1re commissure et P1 des D2D3.
La vascularisation cutane est complexe, associant des artres cutanes directes et indirectes, ces dernires provenant de la vascularisation musculaire. Cet ensemble cre de nombreuses anastomoses au sein des tissus profonds. Ceci explique que dans la peau il nÕy ait pas de territoire vasculaire autonome. Enfin, il faut comprendre que, dans le derme, cette vascularisation est terminale. La peau est tributaire de lÕtat hmodynamique et nutritionnel.
Au niveau de la main, lÕartre radiale et artre ulnaire avec leurs arcades palmaires superficielle et profonde et les artres digitales.
Tendons flchisseurs
Chaque doigt dispose de 2 tendons flchisseurs.
á Le flchisseur superficiel commande lÕinter-phalangienne proximale
á Le flchisseurs profond commande principalement l Ôinter-phalangienne distale.
Chaque appareil flchisseur est plaqu contre le squelette par le moyen dÕune gaine qui assure aussi la lubrification des tendons.
Tendons extenseurs :
LÕextenseur commun des doigts et un extenseur propre pour lÕindex et lÕauriculaire. Ils existent des jonctions entre les tendons pour assurer leur stabilit sur les ttes mtacarpiennes.
Le pouce dispose dÕun court extenseur (mtacarpo-phalangienne) et dÕun long extenseur (inter-phalangienne).
LÕexamen du squelette est aussi effectu la recherche de fractures.
LÕagent vulnrant est tranchant, cÕest--dire avec une surface de contact faible. Le coefficient de pntration est inversement proportionnel la surface de contact.
La peau se plie la contrainte avant de cder. LÕobjet contondant se retrouve alors libre de pntrer plus avant.
LÕeffraction cutane est nette. La profondeur de la lsion dpend de lÕorientation (verticale ou tangentielle) et de la cintique du traumatisme causal. Celle-ci est galement lie la rsistance cutane, qui dpend du terrain et de la localisation anatomique du traumatisme.
En revanche, lÕatteinte ventuelle des lments sous-cutans (axe vasculo-nerveux, par exemple) est conditionne exclusivement par la localisation anatomique du traumatisme.
LÕobjet contondant a, ici, une surface large et la peau nÕest pas franchie. En revanche, elle se retrouve crase entre lÕobjet vulnrant et un plan dur, osseux le plus souvent, crant une ischmie aigu de la peau et des tissus sous-cutans.
Si cet crasement perdure, il sÕensuit une ncrose ischmique cutane (escarre).
Si la cintique associe une composante rotatoire, tordant et dchirant la peau dj ischmie, cela entrane un phnomne de cisaillement entre la peau et les structures profondes de lÕhypoderme, engendrant des plaies vasculaires. Celles-ci sont responsables dÕune ischmie dont les consquences sur les tissus cutan et sous-cutan dpendent du terrain et de lÕtendue des lsions.
La gravit de ce type de lsion est conditionne par la prsence dÕune atteinte osseuse concomitante, surtout lorsquÕil existe une plaie puisquÕil sÕagit alors dÕune fracture ouverte.
La composante principale, en termes de contraintes, nÕest pas ici verticale, mais tangentielle. Ainsi, la peau, en plus dÕtre crase, est abrase sur une surface plus ou moins grande.
Outre lÕtendue et la localisation anatomique, la gravit est conditionne par la profondeur et donc par lÕatteinte du derme.
Ces lments sont :
á Circonstances de lÕaccident : une plaie nette par arme blanche ou dilacre avec contusion tissulaire et crasement.
á La superficie de la plaie et lÕimportance de la perte de substance ;
á Le terrain du patient : ge, tares, ct dominant, mtier, vaccins et allergie aux antibiotiques, heure de lÕaccident et le mcanisme.
á La nature de lÕagent vulnrant en termes de souillure potentielle de la plaie, soit par de nombreux corps trangers (clats de verre), soit par une colonisation initiale par des germes pathognes (morsures) ;
á Le mcanisme lsionnel ou lÕassociation de plusieurs, surtout lors dÕun crasement avec dilacration cutane.
Quel que soit le mcanisme, seul un examen mthodique peut viter des erreurs parfois lourdes de consquences.
Ces deux temps simultans permettent de reprer, ds lÕaccueil :
á Une situation immdiatement chirurgicale lors dÕune plaie dÕun gros vaisseau ou dÕune atteinte viscrale
á les sites lsionnels associs potentiels ; lÕinterrogatoire et lÕinspection doivent permettre dÕorienter vers les ventuelles lsions associes suspectes par lÕanamnse ; il faut alors hirarchiser lÕordre de prise en charge des diffrentes atteintes selon le pronostic engag par chacune.
á Ils permettent aussi dÕidentifier, en dehors de ces situations :
o Le mcanisme lsionnel de lÕatteinte cutane, de prciser lÕobjet vulnrant et sa cintique, ainsi que la direction de lÕimpact ;
o Les structures profondes manifestement atteintes sur lÕexistence de signes fonctionnels (diminution de la mobilit dÕun doigt, paresthsies ou anesthsie dÕun territoire nerveuxÉ) ;
o Le degr de souillure ou de contusion cutane ; le dlai entre le traumatisme et la prise en charge est connatre afin dÕy corrler lÕaspect de la plaie (inflammatoire, surinfect ou cicatrisation dj entame).
Le temps suivant de lÕexamen clinique est la recherche des lsions profondes potentielles.
Pour une plaie du poignet, les tests tendineux et vasculo-nerveux dÕaval sont raliss. Lors dÕun crasement, des radiographies la recherche des lsions osseuses sont prescrites.
Une plaie dÕapparence banale, mme punctiforme, peut tre associe des lsions profondes touchant des structures nobles. Toute plaie de la main et des doigts doit tre explore.
La position de la main donne des renseignements prcieux (trs utiles chez lÕenfant et le patient non cooprant) :
á Un doigt rest en extension avec perte de la cascade naturelle indique une lsion du flchisseur
á Chute dÕun doigt en flexion signifie une lsion de lÕextenseur.
La sensibilit est tudie doigt par doigt et hmi pulpe par hmi pulpe.
La motricit est, elle aussi, value doigt par doigt et phalange par phalange.
En pratiqueÉ
Pour le flchisseur
superficiel maintenir les autres doigts en extension pour annuler lÕaction du
flchisseur profond.
Pour le flchisseur profond maintenir la 2me phalange en extension.
Pour le long extenseur du pouce : rtropulsion (surlvation du pouce partir de la table et extension de lÕinter phalangienne.
Pour tester les jonctions (bandelettes) entre les extenseurs : main de lÕexaminateur pose sur les ttes mta carpiennes le patient effectue des flexions extensions. En cas dÕune lsion dÕune bandelette le tendon extenseur se luxe de lÕautre ct.
Palper les gaines des flchisseurs
Le pouls capillaire la recherche dÕun problme de vascularisation.
Elle est ncessaire, la recherche
á DÕun corps tranger (verre, morceau de dent, aiguilleÉ)
á DÕune fracture ou une lsion associe (luxation, fracture).
á DÕune plaie articulaire avec de lÕair dans lÕarticulation.
lments de gravit |
3 urgences chirurgicales |
á Plaie pntrante (arme blanche ou arme feu) redouter des lsions sous-jacentes. á Plaie en regard dÕun axe vasculo-nerveux ou dÕun organe vital risques spcifiques á Douleur persistante en aval dÕune plaie de membre redouter une ischmie aigu (membre froid, abolition dÕun poulsÉ) |
á Les injections de liquide sous pression dont lÕvolution est gravissime á La dvascularisation, secondaire une section des 2 artres collatrales á La plaie articulaire |
Pour tablir ce bilan ncessaire aux choix thrapeutiques, il est impratif de visualiser le fond, lÕensemble des contours, les diffrents plans atteints.
Le premier temps comprend un lavage au srum ou lÕeau oxygne de la zone lse.
LÕtape suivante est la dcontamination de la zone lse et avant tout celle de la peau saine de voisinage, de manire centrifuge.
Deux familles dÕantiseptiques sont utilises dans la pratique courante, les drivs iods et les ammoniums quaternaires. Il est prfrable que la mme famille soit utilise du dbut la fin de la prise en charge. Il faut savoir quÕils sont toxiques pour les tissus nerveux et tendineux avec risque de synovite.
Il faut garder lÕesprit que les complications infectieuses sont majoritairement le fait de la contamination par les soins prodigus et non par la flore du patient lui-mme.
Une fois lÕinstallation faite, on procde au nettoyage de la plaie pour poursuivre lÕablation des corps trangers, liminer les dpts de sang coagul et les parties ncroses non adhrentes. Ce nettoyage permet aussi de diminuer la colonisation bactrienne ( ce stade la plaie nÕest, en rgle, pas infecte).
Si elle nÕest pas suffisante, une exploration plus complte est ncessaire, imposant la ralisation dÕune anesthsie locale ou locorgionale selon la localisation de la plaie.
En pratiqueÉ
Plaie simple ne dpassant pas le fascia sous cutan et sans lsion vasculo-nerveuse ni sur le trajet dÕun axe vasculo nerveux ou tendineux
á Examen avant anesthsie locale, lavage, exploration et suture.
Plaie dlabre (tendeuse gazon, morsure, courroie.)
á Lavage et orientation vers le service spcialis.
Doigt de porte
á Combinaison de contusion avec lsion de la tablette unguale voire fracture de la phalange distale ou lsion de lÕextenseur : ncessit de rparation au bloc opratoire.
Plaie avec des doutes :
á Sur le trajet dÕun axe vasculo-nerveux ou tendon, lsion partielle dÕun tendon (douleur lors des mouvements), É
á Exploration au bloc opratoire.
Plaie par piqre (pine, arrte de poisson) sur une articulation ou gaine de tendon
á volue vers une arthrite septique ou une synovite
á Le parage avec lavage au bloc est la rgle.
Plaie par pistolet colle ou peinture sous pression ou projection de sable (effet de la pression et du produit chimique)
á CÕest une urgence absolue
á Risque de ncrose et amputation.
á Admission rapide en chirurgie spcialise pour ouverture trs large et lavage.
Soixante-quinze 90 % des morsures animales sont dues aux animaux de compagnies et plus de 70 % des blesss sont mordus par leur propre animal ou un animal qu'ils connaissent.
Moins de 10 % des morsures ont pour origine les animaux sauvages et le btail.
Les morsures humaines surviennent surtout lors des rixes.
Mcanique par attrition tissulaire.
Bactriologique : les germes en cause sont souvent multiples (arobie et anarobie). Chez les chiens et les chats, il convient de noter le risque dÕinfection Pasteurellose. Les dents pointues des chats sont responsables de plaies punctiformes mais associes une inoculation bactrienne des tissus profonds.
La diversit de la flore bactrienne inocule par les morsures ou griffures est importante, induisant une frquente inoculation polymicrobienne. Elle dpend de la flore buccale de l'animal.
Le plus souvent, il s'agit de Pasteurella, de Bartonella (maladie des griffes du chat) ou d'autres germes aro-anarobies ayant pour consquence une infection localise, avec suppuration grise malodorante, ou une cellulite.
Morsures de chien % d'isolements |
Morsures de chat% d'isolements |
|
Bactries
arobies |
50 |
75 |
Pasteurella |
||
Streptococcus |
46 |
46 |
Staphylococcus |
46 |
35 |
Neisseria |
16 |
19 |
Corynebacterium |
12 |
28 |
Moraxella |
10 |
35 |
Enterococcus |
10 |
12 |
Bacillus |
8 |
11 |
Pseudomonas |
6 |
5 |
Bactries
anarobies |
||
Fusobacterium |
32 |
33 |
Bacteroides |
30 |
28 |
Porphyromonas |
28 |
30 |
Prevotella |
28 |
30 |
Propionibacterium |
20 |
18 |
La dsinfection et le parage des tissus dvitaliss sont un temps essentiel et doivent tre mis en Ïuvre le plus prcocement possible. Ces gestes essentiels permettent une nette diminution des infections secondaires.
La dsinfection commence par un savonnage prolong, minutieux et nergique, suivi d'un rinage abondant. Il pourra tre ralis avec du simple savon de Marseille. Puis un antiseptique iod ou base d'ammonium quaternaire est utilis. L'utilisation d'eau oxygne pendant le nettoyage de la plaie permet de limiter l'anarobiose.
Selon la localisation et la profondeur de la lsion, une prise en charge spcialise peut tre ncessaire. Ainsi une plaie profonde de la main, avec atteinte des gaines des flchisseurs, une atteinte tendineuse, vasculaire ou nerveuse doit tre prise en charge au bloc opratoire.
Pour les morsures de la main, le parage avec exploration chirurgicale et antibiothrapie
á Augmentinª pour les morsures humaines
á Ttracycline, rythromycine pour les morsures animales
Elles restent indiques titre systmatique.
Indications de vaccination antittanique
Situation vaccinale documente |
Risque modr |
Risque majeur |
Plaie
minime propre |
Plaie
tendue |
|
Ulcre |
Plaie
souille |
|
Intervention
chirurgicale |
Plaie
vue tardivement |
|
Vaccination complte |
||
-dernier rappel < 5 ans |
Pas
de VAT ni Ig |
Pas
de VAT ni Ig |
-dernier rappel entre 5 et 10 ans |
Pas
de VAT ni Ig |
Rappel
VAT (et Ig 250 UI si chimiothrapie ou dficit de l'immunit
cellulaire) |
-dernier rappel > 10 ans |
VAT
et Ig 250 UI |
VAT
et Ig 250 UI |
Vaccination absente ou incomplte |
VAT
et Ig 250 UI |
VAT
et Ig 500 UI |
Surveillance et traitement antirabique
Animal non disponible |
Traitement antirabique |
|
Animal mort |
Acheminement
de l'encphale dans un laboratoire agr pour analyse, par la Direction
dpartementale des services vtrinaires |
Traitement
antirabique dbuter - interrompre si analyse ngative |
Animal vivant non suspect |
Mise
en surveillance et examen par un vtrinaire j0, j7 et j14 |
Dcision
de traitement diffrer |
Animal vivant suspect |
Mise
en surveillance et examen par un vtrinaire j0, j7 et j14 |
Traitement
antirabique dbuter - interrompre si surveillance ngative |
Animal suspect : rsidence ou provenance d'une zone d'enzootie rabique, milieu rural, animal non vaccin ou aux habitudes vagabondes, agression spontane, comportement anormal, signes francs ou non de maladie chez l'animal.
Centres Antirabiques
INSTITUT PASTEUR
209, rue de Vaugirard 75015 PARIS
Tl. 01 40 61 38 62 ; Email : consrage@pasteur.fr
Dr F. Ribadeau-Dumas (florence.ribadeau-dumas@pasteur.fr) ; Dr Ph. Poujol ; Dr. J. Goesch
HIA BEGIN
Unit de Maladies Infectieuses et tropicales
69 avenue de Paris 94160 SAINT-MANDE
Tl. 01 43 98 48 20/01 43 98 54 09 (aprs 17h et samedi) ; Email : consrage@hia-begin.fr
Dr C. Ficko (cecile.ficko@yahoo.fr)
Cicatrisation cutane
Lors dÕune effraction cutane, la rparation est spontane.
Schmatiquement trois phases se succdent et sÕinterpntrent.
La premire permet la dtersion de la plaie et la prparation de la seconde lors de laquelle les phnomnes prolifratifs rtablissent la continuit de la peau. Enfin, la phase de remodelage a pour but dÕinsrer la cicatrice au sein du revtement afin de restaurer les fonctions cutanes.
Elle est vasculaire et inflammatoire, et dbute ds lÕeffraction cutane pour une dure de 2 4 jours.
Elle est le fait de lÕextravasation sanguine avec la colonisation de la plaie par les plaquettes, qui vont librer diffrents facteurs de croissance intervenant dans la cicatrisation, et les polynuclaires, qui colonisent la plaie ds la sixime heure. Leur fonction est dtersive et antibactrienne.
Plus tardivement, les macrophages prdominent entre les troisime et sixime jours. En plus de leur rle dtersif, ils librent des facteurs de croissance.
Les lymphocytes, entre le sixime et le huitime jour, aident la prolifration fibroblastique.
Enfin, les bactries ont aussi un rle dtersif.
De nombreux germes vont sÕordonner en un bactriocycle. Au dpart, les germes sont Gram positif (staphylocoque, streptocoque), puis des germes Gram ngatif colonisent la plaie. LÕquilibre entre une colonisation bactrienne Ç utile È et une surinfection est prcaire. Il est rgi, dÕune part par les capacits immunitaires et vasculaires du patient et, dÕautre part, par le type des germes prsents. Ceux-ci dpendent de la localisation de la plaie, de lÕagent contondant, mais aussi de lÕabsence de contamination lors des soins.
LÕantibiothrapie peut faire disparatre les colonies saprophytes, laissant alors la place des germes Gram ngatif virulents (Proteus, pyocyaniques).
Une nouvelle antibiothrapie, adapte cette infection, peut alors faire observer lÕarrive des levures et des champignons.
Elle est prolifrative et dure de 10 15 jours.
Au sein du derme, on observe une prolifration de fibroblastes qui permet la dtersion et la production de collagne de type I et III. De plus, il est le sige dÕune noangiogense. Enfin apparaissent aussi des myofibroblastes responsables de la contraction de la plaie.
Dans lÕpiderme, il y a prolifration de kratinocytes qui, par migration ds la douzime heure, recouvrent la plaie. LÕapparition des mlanocytes et des lots de Langerhans est plus tardive.
Elle est dite de remodelage et dure de 6 12 mois.
Ë la phase initiale, les fibropectines aident au remodelage, surtout sur les bords de la plaie, assurant lÕorganisation de la trame collagnique.
Ë la phase finale, les collagnes et protoglycanes remplacent la fibropectine et permettent une meilleure rsistance la traction.
Les dures nonces sont variables selon le terrain, la taille et la profondeur de la plaie. Ainsi, par exemple, la phase de remodelage est plus longue lors dÕune plaie profonde et un enfant cicatrise plus vite quÕun adulte.
Par ailleurs, la qualit de la cicatrisation dpend aussi de la susceptibilit individuelle. On peut alors voir des cicatrices hypertrophiques ou chlodes.
LÕexistence de corps trangers au sein de la plaie va gnrer une raction inflammatoire autour de ce corps tranger, lÕisolant dans un granulome. Du fait des germes amens par ce corps tranger, lÕvolution vers lÕinfection est frquente.