LE SEVRAGE TABAGIQUE
Docteur
C .Souli-Roz Hopital
S .Veil CH.EAUBONNE
–MONTMORENCY
Sance du 15
octobre 2009
Le tabagisme est
lÕaddiction la plus difficile trater et pourtant, cÕest la premire
cause de mortalit vitable (4,5 millions de dcs annuels dans le monde, 550
000 annuels en Europe et 70 000 annuels en France pour les premires annes du
21me sicle).
160000 dcs
annuels sont attendus en France si le tabagisme reste son niveau actuel.
Aux USA, le tabac
est devenu la premire cause de mortalit fminine, avant le cancer du sein et
en 2030, la mortalit sera multiplie par 10 chez les femmes chez lesquelles
les pathologies voluent bas bruit car leurs lsions sont moins bruyantes
avec peu de signes cliniques et davantage de mtastases.
Pourtant
aujourdÕhui les fumeurs ont en majorit connaissance des mfaits du
tabac ; mais 20 30% des fumeurs disent vouloir continuer fumer.
Cependant 60 80% disent vouloir rduire ou arrter donc tous les
professionnels de sant doivent se mobiliser face ce problme majeur de sant
publique.
La fume du
tabac ne comporte pas moins de
4000 composs :
á -le monoxyde de carbone responsable des
pathologies cardio-vasculaires et de lÕhypoxie fÏtale lors du tabagisme
maternel
á -la nicotine qui rend dpendant
á -le benzopyrne, goudron carcinogne, le
polonium, lment radioactif de demi-vie >1000ans, les nitrosamines et les
dioxines, carcinognes responsables des pathologie pulmonaire
á -le cadmium, lÕaccroline
Il faut avant
tout expliquer au patient les mcanismes du tabac sur lÕapparition de certaines maladies afin de provoquer chez le fumeur une
rflexion sur son tabagisme et ses consquences. L Ôentretien doit viter de
laisser se dvelopper chez le patient tabagique un sentiment de culpabilit, et
permettre de confier au fumeur une responsabilit directe dans la dmarche
suivre .
Le sevrage
tabagique ne doit en aucun cas se limiter une prescription pharmacologique,
dÕautant quÕil nÕexiste aucun mdicament qui soit capable lui seul de supprimer lÕenvie de fumer.
LÕinstauration
dÕun traitement dÕaide lÕarrt du tabac doit toujours comporter :
á -une valuation de la motivation du sujet
á -une valuation de lÕintensit des
dpendances, des conduites addictives associes (alcool +++)et des comorbidits
anxio-dpressives.
á -le choix dÕune stratgie approprie et
spcifique aux caractristiques de chaque fumeur
á -un suivi prolong
Le patient remplit seul, apprcie sa dpendance au tabac
1. Combien de
temps aprs votre rveil
fumez-vous votre premire cigarette ?
Dans les 5 premires
minutes = 3
Entre 6 et 30 minutes
= 2
Entre 31 et 60
minutes =
1
Aprs 60 minutes =
0
2. Trouvez-vous
difficile de sÕabstenir de fumer dans
les endroits o c'est interdit?
Oui
=1
Non
= 0
3. A quelle
cigarette de la journe vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?
La premire le matin =
1
NÕimporte quelle autre =
0
4. Combien de
cigarettes fumez-vous par jour ?
10 ou moins =
0
11 20 =
1
21 30 =
2
31 ou plus =
3
5. Fumez-vous
un rythme plus soutenu le matin que lÕaprs-midi ?
Oui
=1
Non =0
6. Fumez-vous
lorsque vous tes malade que vous devez rester au lit presque toute la journe?
Oui
= 1
Non
= 0
Le total des
points donne : 0 2 pas de
dpendance
3 4 dpendance faible
5
6 dpendance moyenne
7 10 dpendance forte ou trs forte
CÕest un test
clinique simple permettant de dceler les risques de dpendance vis--vis de
l'alcool. A partir de 2 rponses positives, la probabilit dÕune
consommation excessive dÕalcool, voire dÕune alcoolo-dpendance est trs
leve.
1.Avez-vous
dj ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolises
?
2.Votre
entourage vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre consommation ?
3.Avez-vous
dj eu l'impression que vous buviez trop ?
4.Avez-vous
dj eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme ?
Avant de dbuter lÕaide au sevrage, il
faut apprcier la consommation
dÕautres formes de tabac : le tabac roul comporte entre 2 et 4 fois plus de produits toxiques dans la fume
pour un mme poids de tabac (et le tabac nÕtant pas compress, la combustion
est plus irrgulire gnrant plus de CO). Les fumeurs de cigares nÕinhalent
pas la fume mais la nicotine passe par la muqueuse buccale pouvant gnrer des
cancers ORL. Un fumeur qui inhalerait la fume dÕun gros cigare
Ç fumerait È lÕquivalent de 10 cigarettes et un fumeur de cigarillo
lÕquivalent de 2. Le tabac chiquer (SNUS) libre des substances cancrignes
et abime les dents, la Ç chicha È de par sa combustion incomplte et
irrgulire peut provoquer des comas hypercapniques .
Toute forme de
tabac est dangereuse pour la sant.
Les taux des composants du tabac inscrits sur
les paquets de cigarettes sont
mesurs dans la fume mais ils varient selon la faon de fumer. Ainsi en
bouchant les arations du filtre avec ses doigts, le taux de nicotine inhale
peut tre multiplie par 10. Les 25 % de femmes enceintes qui continuent de fumer en diminuant leur
consommation de cigarettes ont le mme taux de CO expir car elles adaptent
leur faon de fumer pour maintenir leur taux de nicotine sanguin dÕo une inhalation plus intense et une
exposition suprieure aux goudrons, Co et autres gaz irritants.
Elle a marqu un
tournant dans lÕhistoire du sevrage tabagique : introduite sous forme de
gommes en 1987 et de timbres en 1992, elle a compltement transform lÕapproche
de lÕaide lÕarrt du tabac , en permettant des sevrages plus
confortables et plus faciles dÕautant quÕil nÕexiste plus de contrindication
chez la femme enceinte et le patient cardiaque mme dans le cadre du post infarctus immdiat . Cependant
il y a encore de nombreuses reprises court terme, dÕo lÕimportance dÕune
posologie adapte et dÕun suivi rgulier pour la prvention des rcidives.
Il faut bien
expliquer au patient que la nicotine inhale par la fume (ce quÕon appelle
lÕeffet Ç shoot È), responsable de la dpendance, est une drogue
psycho-active dont les effets positifs sont variables dÕun fumeur lÕautre
(plaisir, gestion du stress, effet antidpresseur, contrle de lÕalimentation,
concentration intellectuelleÉ)et que le fumeur sÕhabitue grer les moments de
sa vie quotidienne avec la cigarette, renforant ainsi sa dpendance physique
et comportementale.
La nicotine
inhale met 7 secondes pour passer des alvoles pulmonaires au cerveau soit 2
fois plus rapidement quÕen intraveineux . Le fumeur fera ainsi environ une
dizaine de shoots par cigarette crant et entretenant la dpendance.
Au contraire,
tous les modes de substitution nicotinique dlivrent de la nicotine un rythme
beaucoup plus lent car lÕabsorption se fait travers les muqueuses (gommes,
inhalateur) ou la peau (timbres) , facilitant ainsi la dsensibilisation des
rcepteurs nicotiniques crbraux
localises dans le noyau accubens, et diminuant les effets du sevrage .
Ces dispositifs
trandermiques dlivrent une quantit contrle de nicotine travers la peau de
lÕordre de 1mg/h, quÕil sÕagisse de timbres utiliss sur 16 ou 24h. Il en
existe 3 dosages, ce qui permet dÕajuster la posologie en fonction du degr de
dpendance pharmacologique (test de FAGERSTROM)
Sur 24h,
NICOPATCH, NICOTINELL, NIQUITIN avec 21, 14 et 7 mg
Sur 16h,
NICORETTE (patch scable) avec 15, 10 et 5 mg
LÕavantage
thorique des patchs 24h ports la nuit est de laisser persister une
nicotinmie matinale permettant de contrler lÕenvie ds le rveil du fumeur
dpendant. Cependant, ils provoquent parfois des troubles du sommeil lis
lÕaction stimulatrice de la nicotine pendant la nuit (endormissement
normal mais sommeil de 2me partie de nuit hach), et une activit onirique importante.
Par consquent, le choix entre 16 et 24h se fera au coup par coup en tenant
compte du degr de dpendance, de la qualit du sommeil et dÕventuels ATCD
anxio-dpressifs.
LÕallergie au
timbre est possible (plus frquente lÕt), pouvant tre amliore en changeant
dÕemplacement tous les jours, en nettoyant la colle rsiduelle, en utilisant
une crme corticode ou des antihistaminiques lors de dmangeaisons
importantes, ou en changeant de marque de timbre (la raction cutane tant
lie au gel o est stocke la nicotine).
La compliance au
traitement est amliore par lÕadministration quotidienne mais il est possible
de modifier la dose au cours de la journe, dÕo lÕintert dÕutiliser les
gommes en complment du timbre en cas de pulsion.
On peut associer
plusieurs patchs (les timbres doss 21 mg sont recommands pour un test de
FAGERSTROM 5 mais des doses de 60 mg ont dj t utilises sans problme
majeur de tolrance et avec une
bonne efficacit chez des fumeurs trs dpendants. Le tout est dÕadapter la
posologie en tenant compte des signes de sous-dosage (envie de fumer,
nervosit, irritabilit, troubles de la concentration, grignotageÉ) ou de
sur-dosage (nauses, diarrhes, tachycardie, troubles du sommeil :
sommeil hach, activit oniriqueÉ)
Elles ne doivent
pas tre mches comme un chewing-gum mais tre lgrement croques quelques
secondes et maintenues entre la joue et la gencive pour rduire la
salivation ; il en existe 2 dosages : 2mg (dlivrant 0,8 1 mg de
nicotine) et 4 mg (dlivrant 1,2 1,4 mg de nicotine). Bien utilises,
elles dlivrent des doses contrles de nicotine mais une gomme ne dlivre
jamais la totalit de ce quÕelle contient.
Ce sont de
petites pastilles laisser fondre sous la langue, dlivrant environ la mme
quantit de nicotine que les gommes 2 mg
Elles prsentent
lÕavantage dÕune diffusion lente et rgulire et dÕune trs bonne
acceptabilit ; elles existent selon les marques 1, 1,5, 2 ou 4
mg ; il faut toujours commencer par les substituts nicotiniques oraux
faiblement doss puis passer 4 mg en cas dÕinefficacit.
Il se prsente
sous la forme dÕun tube contenant une cartouche poreuse imprgne de
nicotine : la nicotine nÕtant pas chauffe, elle est entrane par le
flux dÕair qui traverse lÕinhalateur sous forme de gouttelettes qui sont trop
grosses pour atteindre les voies pulmonaires et se dposent dans la bouche o
la nicotine est absorbe.
On peut associer
au timbre dÕautres formes de SN, orales ou inhalateur ; ces autres formes
dont la cintique est diffrente de celle du timbre, permettent dÕobtenir des
pics de nicotinmie qui, en cas dÕenvie imprieuse, soulagent rapidement la
sensation de manque .
Les causes majeures
dÕchec dÕaide au sevrage sont la sous utilisation de la SN, une mauvaise
connaissance de produits disponibles mais aussi un manque dÕinformation
qui fait trop souvent considrer la nicotine comme le produit toxique du
tabac .
Dans toutes les
dpendances, les troubles de lÕhumeur sont frquents et la substance peut tre
utilise comme une Ç automdication È visant rduire un tat
de mal-tre.
Chez certains
fumeurs, lÕarrt du tabac est suivi dÕun syndrome dpressif +/- important qui
disparat soit avec la reprise de la cigarette, soit en associant au SN un
traitement antidpresseur qui permet dÕobtenir un sevrage plus confortable.
Toute premire
consultation doit comporter une
valuation de lÕtat anxio-dpressif lÕaide du HAD +++(insrer ici power
point n¡38) et la mise en place dÕun traitement antidpresseur si HAD perturb
(A>12 et D>8), si ATCD dpressifs ou raction dpressive lors dÕun
prcdent sevrage.
Apparue en
fvrier 2007, cette nouvelle molcule
drive de la
Ç cytisine È bien connue comme agoniste partiel slectif des rcepteurs nicotiniques provoque un soulagement du besoin de
fumer et des symptmes de manque. Elle a aussi un effet antagoniste en
empchant la liaison de la nicotine au rcepteur, diminuant ainsi les effets de
rcompense et de renforcement de plaisir associs au tabac. Elle est indique
dans le sevrage tabagique de lÕadulte, durant 3 mois minimum.
Des tudes
comparant lÕaction du CHAMPIX celle du ZYBAN ou dÕun placbo ont montr 3
mois ;
Avec le CHAMPIX
(1 mg x2) :43,9 % dÕarrt
Avec le ZYBAN (150 mg x2) :29,8 %
dÕarrt
Avec le
placbo : 10,6 % dÕarrt
Mais aucune tude
publie avec les SN !!!
La posologie du
CHAMPIX doit tre progressive : le patient choisit en principe une date
pour arrter de fumer et dbute son traitement 1 2 semaines avant cette date selon le schma suivant : J1
J3 0,5 mg le matin, J4 J7 0,5 mg matin et soir puis partir de J8 1
mg matin et soir ;
Les effets
indsirables surviennent en gnral au cours de la premire semaine de
traitement, dÕintensit variable, cessant souvent spontanment au bout de
quelques jours. Les plus frquents sont les nauses (28,6%), les cphales, les
rves anormaux et les insomnies, les tats dpressifs (mais on sait que lÕarrt
du tabac entraine souvent une raction dpressive ; il est donc difficile
dÕimputer cette dernire au traitement) des troubles psychiatriques et des
problmes cardiovasculaires (une tude doit tre publie dans les mois
venir).
Le fumeur est en gnral en sous poids
de 0 3 kg. A lÕarrt du tabac il y a donc possibilit de rattrapage voire
plusÉ
En effet la
nicotine augmente les dpenses caloriques. Le sevrage va quant lui les
diminuer, dÕo les conseils dÕavoir une certaine activit physique rgulir La
nicotine augmentant la lipolyse, le sevrage va stocker les graisses : il
faudra donc conseiller de limiter lÕapport en graisses satures. Enfin, la
nicotine ayant un effet indirect hypoglycmiant avec un effet coupe faim, le
sevrage risque dÕaugmenter lÕapptit.
II-Raction dpressive
III-Trouble de la
concentration
IV-Insomnie
V-Constipation
(frquente)
VI-Raction
allergiques aux SN
Il est important
de savoir que les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs et que parmi les
personnes trates pour alcoolisme 80 % sont des fumeurs (contre 34% dans la
population gnrale).
Le tabac est
responsable de 51% des dcs et
lÕalcool de 34 %.
Il est quasi
impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool et il est donc important de
placer les 2 sevrages dans une mme dmarche globale : soit simultane
(difficile conduire en
particulier en mdecine gnrale) soit en alcool puis en tabac en annonant ds
le dpart que les 2 sevrages sont conduits dans une mme dmarche.
Aucune tude ne
montre un effet ngatif du sevrage tabagique sur une reprise de lÕalcoolisme.