3.4. Une définition des troubles précisée…Le caractère discutable des théories ostéopathiques conduit R. MAIGNE, rhumatologue, à proposer un système d’examen clinique fondé sur la recherche de la douleur provoquée et non de trouble de la mobilité. Il propose une description de syndrome douloureux vertébral sous-tendu par l’anatomie. Par exemple, la souffrance bénigne d’un segment intervertébral est nommée dérangement intervertébral mineur « DIM ». Il pose la règle de la non douleur et du mouvement contraire pour donner la bonne direction de la manipulation. 4. Conduite de L’EXAMEN clinique (exemple : le rachis lombaire)4.1. La consultationElle suit le même ordre chronologique qu’une consultation classique : 4 Interrogatoire, 4 Examen global du rachis, 4 Examen des membres inférieurs, 4 Examen des tissus mous : peau, muscle, tendon 4 Examen segmentaire du rachis 4.2. L’interrogatoire directif4 Topographie de la douleur, 4 Depuis quand avez-vous mal? o Facteur déclenchant de la crise actuelle, o Facteur aggravant ou soulageant, 4 Bilan psychologique. 4.3. L’examen de la mobilité du rachisSujet debout genoux raides, 4 Flexion, 4 Extension, 4 Latéroflexion, 4 Rotation (debout ou assis), On apprécie : le caractère douloureux, la présence d’une raideur. On reporte les résultats sur un schéma en étoile qui donne les directions libres pour manipuler (Schéma en étoile de R. MAIGNE). 4.4. L’examen des membres inférieurs4 Signe de Lasègue 4 Examen de la hanche 4 Réflexes ostéotendineux 4 Recherche de déficit sensitivomoteur 4 Recherche de cordons musculaires douloureux 4 Recherche d’une cellulagie sur les territoires L5 et S1. 4.5. L’examen des tissus mousL‘ examen de porte sur la peau, les muscles, les aponévroses, les ligaments et les tendons permettant de rechercher le syndrome « cellulo-périosto-myalgique » de R. MAIGNE Il doit avoir lieu avant l’examen segmentaire du rachis, patient allongé sur le ventre. Il aide à localiser le niveau de la lésion rachidienne. L’examen des tissus cutanés et sous cutanésIl s’effectue par la technique dite, du « pincer rouler ». 4 Il explore les dermatomes de T11 à S1, à la recherche d’une cellulalgie è douleur au pincement appréciée par rapport à l’autre coté. 4 Il recherche un point de crête postérieur à 7 cm de la ligne médiane è croisement de la crête iliaque par le rameau postérieur cutané de L1 ou L2. L’examen des muscles lombairesL’examen est comparatif et bilatéral. Le patient est en décubitus ventral, on explore : 4 le multifidus, 4 les fessiers, 4 le piriforme, 4 les jumeaux, 4 l’érecteur du rachis. Car ce muscle, au niveau de son insertion sur le quart interne de la crête iliaque, est souvent douloureux. Il recherche une douleur globale, une douleur d’insertion musculaire, et surtout un cordon myalgique au sein du corps musculaire. 4.6. L’examen segmentaire vertébralL’idée de départ était que si la douleur provenait d’un segment mobile donné, ce segment devait être douloureux lors de certaines manœuvres de sollicitation. Quatre manœuvres de base, pour l’examen rachidien, sont à réaliser, patient à plat ventre en travers de la table pour étirer les muscles paravertébraux qui deviennent, alors, indolores. 4 La pression postéro-antérieure sur l’épineuse, 4 La pression latérale sur l’épineuse, 4 La pression sur l’articulaire postérieure : palpation de haut en bas à environ 1 cm de la ligne médiane petit mouvement de friction. La présence d’une douleur ne signifie en aucun cas que la douleur est d’origine articulaire postérieure, 4 La pression sur le ligament interépineux. 5. Quelques exemples cliniques5.1. Une douleur cervicale et céphaléeDoléancesDouleur cervicale haute céphalée postérieure, antérieure sus-orbitaire (fausse sinusite), Possible sensation vertigineuse, raideur cervicale haute. A l’examenMobilité cervicale limitée et/ou douloureuse, Cellulagie cuir chevelu, sourcil Douleur musculaire des muscles petit et grand oblique 5.2. Des douleurs cervicales et des dorsalgiesDoléancesDouleur cervicale basse douleur interscapulaire (brûlure) douleur postérieur de l’épaule et bras (fausse NCB) raideur cervicale A l’examenEtude de la sensibilité, des réflexes, de la motricité du membre supérieur Recherche de cellulagie du membre supérieur, cellulagie dorsale haute et moyenne Point cervical du dos : inter scapulaire. Douleur musculaire : splénius du cou, angulaire de l’omoplate, trapèze, scalène Examen segmentaire cervical et dorsal è le muscle splénius du cou (innervé par C4) s’insère sur l’épineuse de T4. Point cervical du dos : inter scapulaire. 5.3. La charnière thoraco-lombaireLe syndrome de Robert MAIGNELe contexteLa charnière est une région importante de rotation. La région lombo-fessière, la face latérale de hanche et l’aine reçoivent leur innervation sensitive cutanée des racines T11 à L2. Les branches postérieures cutanées innervent la région lombo-fessière. La branche antérieure de T12 prend le nom de nerf sous-costal. La branche antérieure de L1 prend le nom de nerf ilio-hypogastrique. Elles innervent la partie basse des abdominaux et les téguments. Avec un rameau perforant latéral sensitif vers le grand trochanter et un rameau antérieur, nerf fémoro-cutané, qui provient de L2 et est à l’origine de la méralgie paresthésique. DoléancesDouleur fessière, douleur latérale de hanche, douleur inguinale, testicule. Possible douleur sciatique associée Possible trouble digestif ou gynécologique, A l’examen clinique…Cellulalgie fessière et inguinale (la peau de la fesse est innervée par T 12 et L1) Point de crête postérieur Point de crête latéral Examen segmentaire de la charnière TL sensible Rachis lombaire normal Pas de douleur musculaire rattachée 5.4. Les fausses sciatiquesUne lombalgie est une douleur qui va du rachis dorsal bas au pli fessier : ce n’est pas une sciatique. La sciatique qui traîne des mois alors qu’un simple cordon musculaire peut faire croire à une sciatique : 4 Cordon dans le jumeau interne, 4 Cordon dans le pyramidal, et dans le tiers inférieur du biceps crural. Une zone de cellulagie séquellaire Une simple pathologie du segment mobile peut provoquer une douleur référée qui peut faire évoquer une sciatique (qui est moins systématisée) è Phénomène de convergence dans la couche 5 de la corne postérieure de la moelle. 6. Les outils thérapeutiques6.1. Les traitements classiques4 Prescription médicamenteuse : antalgique, myorelaxant, AINS, corticoïde, antidépresseur, antiépileptique, etc. 4 Prescription de massage, de rééducation, de kinésithérapie 4 Prescription d’une ceinture de maintien 4 Mise en place d’un électro-stimulateur externe (TENS) 4 Réalisation d’un corset rigide en résine 4 Utilisation des techniques mésothérapiques 4 Infiltration de l’articulaire postérieure 4 Infiltration épidurale par le hiatus sacro-coccygien 6.2. Propositions thérapeutiques de la médecine manuelle4 Massage cutané, plissé palpé-roulé, palpé-cassé 4 Etirement musculaire, 4 Décordage tendino-musculaire (technique de Moléron, reboutage, massage tranverse profond. 4 mobilisation 4 Travail isométrique (technique musculaire de Mitchell) 4 Travail de raccourcissement 4 Manipulation avec impulsion, réalisée en trois temps : mise en position, mise en tension, puis impulsion manipulative. 7. Mode d’action des manipulations avec impulsion7.1. Action sur les corps vertébrauxLa manipulation mobilise les corps vertébraux. En fin de manipulation, la position des vertèbres les unes par apport aux autres n’est pas modifiée. Cependant, rien ne permet d’exclure un « déblocage ». La conséquence du mouvement intervertébral est un étirement des tissus adjacents : muscles, tendons, ligaments anulus. C’est dans cet étirement sec, renforcé par le phénomène de cavitation, qu’il faut rechercher le mode d’action des manipulations vertébrales. 7.2. Action sur le disque intervertébralLa pression intra-discale évolue en deux phases successives. 4 D’abord, un rapprochement des corps vertébraux avec élévation de la pression 4 Ensuite, une traction écartement des plateaux avec chute de la pression intra-discale qui devient inférieure à la pression de départ puis retour à la normale. L’harmonisation des pressions discales, pourrait permettre dee réduire un blocage intra-discal, par exemple, un fragment de nucléus, bloqué dans une fissure de l’ anulus, regagne sa position centrale. Il faut souligner qu’il n’a jamais pu être démontré une
réintégration de hernie discale! 7.3. Action sur les articulaires postérieuresLe bruit de craquement provient de ces articulations. Ecartement plus vite que ne voudrait la seule impulsion manipulative. Il y a un étirement des capsules avec un effet inhibiteur sur les contractures musculaires. Le dégagement d’une structure bloquée, d’une frange synoviale, d’un engrènement des crêtes cartilagineuses, associé à une possible rupture d’ adhérences intra-articulaires qui limitaient le mouvement, peut expliquer l’effet observé. 7.4. Action sur les muscles paravertébrauxCes muscles représentent une cible importante des manipulations. En effet, le muscle constitue une structure relais de la douleur vertébrale. La mise en tension entraîne un étirement des muscles paravertébraux du même côté et un relâchement du côté opposé. L’impulsion surcroît l’étirement des muscles de façon sèche. Ce mécanisme est bien connu, en physiologie, pour inhiber la contracture musculaire. Enfin, la décontraction par étirement de la capsule articulaire, inhibe la contraction. Suite à la manipulation, il y a une réponse réflexe musculaire de contraction qiui peut faire décroître la contracture musculaire. 7.4. Action non spécifique sur la douleurIl est probable que les manipulations ont un effet antalgique propre, indépendant de toute action mécanique vertébrale. Des sujets, soumis à une stimulation électrique cutanée paraspinale, voient leur seuil de sensibilité à la douleur s’élever immédiatement après une manipulation au même niveau, ce qui n’est pas obtenu dans le groupe placebo. On soulage par manipulation des patients porteurs de métastases osseuses (erreur diagnostique de départ) Mais aussi... 7.5 L’effet placeboLe sentiment que la vertèbre est remise en place, la prise en main, le bruit de craquement, peuvent y contribuer. http://www.educ.necker.fr/cours/medecinegenerale/med_alter.pdf |
