Recommandations aux voyageurs

Les vaccinations

Première étape: vérification et mise à jour des vaccins courants

Quelle que soit la destination, une vérification et, si nécessaire, une mise à jour des vaccins courants s'imposent.

Le rattrapage de la rougeole chez l'enfant et l'adulte

Il est important en cas de voyage en Afrique, Inde, Chine, sud-est asiatique et, compte tenu de l'épidémie actuelle en Europe, dès l'âge de 6 mois pour le nourrisson.

Les vaccins courants (DTP, coqueluche, ROR)

Le DTP est recommandé pour les adultes tous les 10 ans, quel que soit l'âge.
En cas de retard dans le calendrier vaccinal, un rattrapage peut être effectué avant le départ en voyage en effectuant le nombre d'injections requis selon l'âge.
La vaccination contre la diphtérie (avec une dose réduite d'anatoxine diphtérique) est recommandée pour les voyageurs en zone d'endémie car la diphtérie existe toujours dans de nombreux pays en développement et le risque épidémique persiste pour les pays occidentaux, compte tenu de l'expansion actuelle des échanges avec l'Europe orientale, où une importante épidémie a sévi au début des années 90 (Russie et États de l'ex-URSS).
Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total 2 doses de vaccin trivalent (ROR), en respectant un délai minimum d'un mois entre les 2 doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies.
Une dose de vaccin trivalent est recommandée pour les sujets nés avant 1980, non vaccinés et sans antécédent de rougeole. La vaccination peut être pratiquée sans contrôle sérologique préalable. Les vaccins contre la rougeole et la rubéole existent également sous formes monovalentes.
Le vaccin rougeoleux monovalent doit être utilisé chez les nourrissons de 6 à 8 mois qui doivent voyager dans tous les pays de l'ancien monde, y compris en Europe, compte tenu des poussées épidémiques observées début 2011. Ces enfants ayant reçu le vaccin rougeoleux monovalent devront recevoir ultérieurement les 2 doses de vaccin trivalent (ROR), conformément au calendrier vaccinal.

Le vaccin contre la diphtérie doit être si possible évité chez la femme enceinte en raison de réactions fébriles possibles. Les vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole) sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Pour ces derniers vaccins, les contre-indications doivent également être évaluées individuellement en cas d'immunodépression congénitale ou acquise.

Choix des vaccins en fonction de la destination

Fièvre jaune

Il est indispensable pour tout séjour dans une zone endémique intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud, même en l'absence d'obligation administrative. Exigible à partir de l'âge de 1 an, possible dès 6 mois. Déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Généralement contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis.

Encéphalite japonaise

Il est nécessaire en cas de séjour en zone rurale plusieurs semaines ou pendant la saison de transmission (saison des pluies), du Pakistan à l'ouest, aux Philippines à l'est, de la Chine au nord, à l'Indonésie au sud (Japon compris).

Encéphalite à tiques

Il s'impose en cas de séjour en zone rurale ou forestière d'endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, nord de l'Asie, de la Chine, du Japon, du printemps à l'automne.

La vaccination contre les infections invasives à méningocoque

Elle est recommandée :

• Aux personnes se rendant dans une zone d'endémie (ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne, au moment de la saison sèche), ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale (l'actualité des épidémies d'infections invasives à méningocoques est consultable sur le site internet de l'OMS) ;
• Pour les nourrissons à partir de l'âge de 2 mois avec le vaccin méningococcique C conjugué ; pour les nourrissons âgés de 6 à 12 mois et pour obtenir une protection contre les infections invasives à méningocoque A : avec le vaccin méningococcique A+C ;
• Pour les voyageurs de plus d'un an avec un vaccin méningococcique A, C, Y, W135, si possible conjugué, en fonction des AMM. Cette vaccination est obligatoire pour les personnes se rendant en pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra).

Choix des vaccins en fonction du type de séjour

Hépatite A

Lors d'un séjour dans un pays où les conditions d'hygiène sont précaires, particulièrement en cas de maladie chronique du foie et pour les personnes âgées.

Fièvre typhoïde

Lors d'un séjour prolongé ou dans les pays où les conditions d'hygiène sont précaires.

Hépatite B

Lors d'un séjour fréquent ou prolongé dans les pays à forte prévalence.

Rage

Lors d'un séjour prolongé ou aventureux et en situation d'isolement dans un pays à haut risque (pays en développement, à l'exception de quelques îles). Recommandé chez l'enfant dès l'âge de la marche.

Grippe saisonnière

En cas devoyage en groupe (croisières notamment), personnel des bateaux de croisière et des avions.

Tuberculose

Le BCG est recommandé dès la naissance et jusqu'à 15 ans, en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse

Choléra

Ce vaccin n'est recommandé que dans certaines situations.

Les pathologies du voyageur

Pr. Patrice Bourée - Chef de Service de Parasitologie - Centre Hospitalier Kremlin-Bicêtre (Séance du 12 mai 2005)

La mise à jour des connaissances en « Médecine Tropicale et Conseils aux voyageurs » est rendue nécessaire pour plusieurs raisons :

• L’augmentation du nombre de voyageurs en provenance ou se rendant vers des régions exotiques,
• Les modifications épidémiologiques de s maladies exotiques,
• L’apport des nouvelles conduites thérapeutiques vis à vis de ces maladies.

1. Généralités sur les maladies exotiques

Certains symptômes permettent d’orienter le diagnostic vers une maladie exotique en fonction du lieu géographique où le patient se trouve ou d’où il revient. En particulier :

• de l’hyperéosinophilie,
• d’une diarrhée tropicale ou
• de l’aspect d’une fièvre et du contexte dans lequel elle survient.

1.1. L’hyperéosinophilie

L’hyperéosinophilie, doit faire évoquer certaines maladies exotiques et permettre les examens à pratiquer en fonction du lieu comme le résume le tableau ci-dessous :

1.2. La diarrhée tropicale

C’est un symptôme particulièrement fréquent en milieu exotique.

• La tourista en est la cause la plus fréquente chez le touriste ; elle est bénigne et dure 2 à 3 jours, ne nécessitant aucune exploration particulière mais seulement un traitement symptomatique.
• La fièvre typhoïde avec son contexte fébrile (hémoculture – coproculture – sérodiagnostic)
• La dysenterie (sang plus glaires) dont il revient de rechercher :
• L’amibiase intestinale non fébrile par un examen parasitologique des selles
• Une salmonellose, une shigellose, en règle fébriles nécessitant la coproculture
• La diarrhée « grain de riz » évocatrice du choléra (coproculture)
• La diarrhée suivant un repas : une toxi-infection alimentaire
• Une Parasitose intestinale, nécessitant un examen parasitologique des selles

1.3. Le type de Fièvre

L’aspect de la fièvre peut orienter le diagnostic surtout quand elle est persistante ou intermittente :

• L’accès de type palustre : le paludisme 
• La fièvre ondulante : la brucellose
• La fièvre récurrente : la borréliose, rickettsioses
• La fièvre en plateau : la typhoïde
• La fièvre anarchique : la leishmaniose viscérale

Les signes associés à la fièvre peuvent en 1^ère intention lui donner une orientation diagnostique :

• Une fièvre isolée :
  • paludisme (frottis sanguin),
  • typhoïde (hémoculture, sérodiagnostic)
• Une fièvre plus suppuration témoin
  •  d’un abcès local (recueil du pus),
  • d’une amibiase viscérale (sérodiagnostic)
• Une fièvre plus diarrhées
  • d’une salmonellose ou shigellose (coproculture),
  • d’une hépatite virale (transaminases),
  • du paludisme de primo-invasion (frottis sanguin)
• Une fièvre plus éruption cutanées
  • de la dengue ou d’une rickettsiose (sérodiagnostic),
  • d’une lèpre (frottis nasal)
•  Fièvre plus ictère (transaminases, marqueurs des hépatites, sérodiagnostic)
  • Hépatite A, B, …,
  • ièvre jaune
• Fièvre plus syndrome neurologique justifiant une PL pour étude du LCR
  • Méningite à éosinophiles
  • Trypanosomiase
  • Méningite cérébrospinale

2. L'amibiase

2.1. Epidémiologie

L’amibiase est une parasitose digestive très fréquente. Chaque année :

• 500 millions de cas
• 50 à 100 000 décès

La contamination est orale : eau, crudités, mains sales

Le responsable est l’Entamœba histolytica qui se présente sous 3 formes :

• Forme minuta : infestation asymptomatique
• Forme histolytica (ou hématophage) avec hématies phagocytées dans l’amibe : amibiase maladie
• Forme kystique : jouant un rôle dans la dissémination de la maladie, car résistante et capable d’évoluer vers la forme histolytica.

2.2. L’amibiase intestinale

Elle peut rester longtemps asymptomatique et elle est apyrétique. Elle se manifeste par :

• Des douleurs abdominales
• Des diarrhées
• Des épreintes
•  Un ténesme

2.3. L’amibiase hépatique (ou viscérale)

Elle peut survenir plusieurs mois après l’infestation

Elle apparaît toujours après une amibiase intestinale inapparente ou clinique, non ou mal traitée,

Elle est toujours liée à la forme histolytica

Elle se manifeste par :

• une asthénie
• une fièvre
• une douleur de l’hypochondre droit

2.4. Les éléments du diagnostic paraclinique de l’amibiase

Dans l’amibiase intestinale pure

• Présence d’amibes à l’examen parasitologique des selles fraîchement émises.
• Tous les autres examens (NFS, VS, sérodiagnostic) sont normaux.

Dans l’amibiase hépatique :

• la polynucléose neutrophile à la NFS
• une accélération de la VS (supérieure à 100 à la 1ère heure) ou une CRP élevée
• une ou des lacunes à l’échographie hépatique
• un sérodiagnostic de l’amibiase nettement positif
• un bilan hépatique normal

2.5. Le traitement de l’amibiase

Toutes les formes (minuta, histolitica, kystique) doivent être traitées. Le traitement repose essentiellement sur les imidazolés dont les plus employés :

• Tinidazole (Fasigyne ® cp)
• Ordinazole (Tibéral ®, Ordinazole Cooper ®)
• Métronidazole (Flagyl ®)
  • Dans l’amibiase intestinale à la dose de 4 comprimés un seul jour
  • Dans l’amibiase hépatique à la dose de 4 comprimés par jour pendant 5 jours
  • Puis le relais est pris par le tiliquinol (Intétrix ®) 4 comprimés par jour pendant 10 jours.

Les contrôles sérologique et échographique dans l’amibiase hépatique sont réalisés 6 mois après le traitement.

La prophylaxie de l’amibiase repose essentiellement sur une hygiène alimentaire.

Le métronidazole et le tinidazole sont utilisés dans d’autres parasitoses :

• La lambliase
• La trichomonase

3. Le paludisme

3.1. Epidémiologie

Un milliard de personnes vivent ou sont exposées par leur voyage en zone d’endémie. 400 millions de malades par an. Deux millions de morts par an, surtout des enfants. En France, environ 7000 cas importés par an dont 50 décès

La transmission du paludisme se fait

• Surtout par piqûre de moustiques en soirée et en début de nuit, d’où l’intérêt des mesures de protection. Seules les femelles sont hématophages et donc vectrices
• Parfois lors de transfusion sanguine surtout en zone tropicale
• Rarement accidentelle par piqûre
• Le paludisme « des aéroports » par piqûre d’anophèles ayant fait le voyage et dont un périmètre restreint de l’aéroport (la distance de vol de l’anophèle ne dépasse guère 1500 mètres)

3.2. La clinique

Les symptômes d’appel :

• Dans la primo invasion, ce peut être le tableau « d’un embarras gastrique ».
• Mais parfois d’emblée, il s’agit d’accès palustres typiques évoluant en trois phases de durée égale (environ 1 heure) : phase de frissons, phase de chaleur, phase de sudation
  • Dans la « fièvre tierce » : 1 accès un jour, un jour sans accès, 1 nouvel accès le 3° jour
  • Dans la fièvre quarte : 2 jours sans accès entre 2 accès

L’accès pernicieux :

• Il est dû exclusivement à Plasmodium falciparum
• Il peut survenir d’emblée, ou après des crises fébriles non ou mal traitées
• Il peut débuter par un coma
• Il est toujours potentiellement grave
• Il nécessite un traitement d’urgence : quinine par voie IV (25 mg / kg / jour pendant 5 jours)
• Sa mortalité est toujours de 10 à 30 %, même quand le diagnostic est précoce.

Au retour d’une zone d’endémie, le paludisme peut se manifester :

• Par des accès se prolongeant jusqu’à deux mois (rarement plus) pour Plasmodium falciparum (agent de la tierce maligne)
• Par des accès de reviviscence, tardifs :
  • Jusqu’à 5 ans pour Plasmodium vivax (agent de la tierce bénigne) et Plasmodium ovale (rare)
  • Jusqu’à 10 ans pour Plasmodium malariae (responsable de la fièvre quarte)

3.3. La distribution à travers le monde

Le paludisme est actuellement réparti essentiellement dans les pays tropicaux, mais aussi dans quelques pays tempérés, mais intéresse par sa distribution géographique 2/3 de la population mondiale. Schématiquement, il faut craindre :

• Plasmodium falciparum, au retour de toutes les zones tropicales (sauf Antilles, la Nouvelle Calédonie, la Réunion, la Polynésie)
• Plasmodium vivax, au retour d’Afrique du Nord (rare), d’Amérique du Sud, d’Asie
• Plasmodium ovale au retour d’Afrique Centrale
• Plasmodium malariae au retour des mêmes zones que celles de P. falciparum, mais en très faible quantité.

3.4. Le diagnostic repose sur des examens simples

Faire au moment de la poussée fébrile :

• Frottis mince permettant un résultat en 30 minutes
• Goutte épaisse ne permettant un résultat qu’en 24 heures
• Eventuellement un test rapide : ICT

Faire, sans tenir compte de la température

• Le sérodiagnostic avec un résultat en 24 heures.
• Le sérodiagnostic n’est pas modifié par le traitement.
• Il est utile pour le diagnostic rétrospectif d’une fièvre, dans les enquêtes épidémiologiques, le dépistage des « donneurs dangereux »

Le degré de gravité de l’infestation peut être apprécié par le nombre d’hématies parasitées :

• 1 hématie parasitée pour 1000 GR traduit une infestation légère (Tt simple)
• 2 hématies parasitées pour 100 GR = accès à traiter en urgence avec surveillance
• 5 hématies parasitées pour 100 GR = sujet à garder en milieu hospitalier

3.5. Le traitement du paludisme

Le traitement de l’accès palustre à établir est fonction du type de plasmodium :

• Dans le cas de P. vivax ou de P. ovale, ou de P. malariae
  • Le traitement repose sur la chloroquine (Nivaquine ®)
  • Dose : 5 comprimés de 100 mg par jour pendant 5 jours.
• S’il s’agit d’un Plasmodium falciparum, le traitement dépend de la sensibilité à la chloroquine :
  • Si le sujet vit ou revient d’une zone chloroquino-sensible (ce qui est devenu rare), la chloroquine 100 mg est prescrite :
    • soit à la dose de 5 cp par jour pendant 5 jours,
    • soit à la dose de 900 mg à J1 et 300 mg à J2 et J3.
  • S’il vit ou revient d’une zone chloroquino-résistante :
    • Soit Malarone® (atovaquone 250mg + proguanil 100mg) : 4 comprimés en 1 prise pendant 3 jours
    • Soit quinine 3 comprimés par jour pendant 7 jours
    • Soit méfloquine (Lariam ®) 3 prises espacées de 8 heures, l’une de 3cp, l’autre de 2cp, la dernière de 1 cp
    • Soit halofantrine (Halfan ®) 6 comprimés en 3 prises espacées de 6 heures de 2 cp
• S’il s’agit d’un accès pernicieux
  • Quinine intraveineuse 2 gr par jour 3 à 5 jours chez l’adulte

D’autres schéma thérapeutiques peuvent être proposés : flavoquine®, Bactrim®, …

3.6. La prévention du paludisme est essentiellement une chimioprophylaxie

Pour adultes et enfants de plus de 12 ans :

• Zone chloroquino sensible : chloroquine 100 mg par jour
• Zone chloroquino-résistante :
  • Soit Malarone ® (Atovaquone 250 mg + Proguanil 100mg) , 1 cp par jour à prendre dès la veille du départ, pendant tout le séjour et jusqu’à 7 jours après le retour
  • Soit Chloroquine 100 mg + Proguanil 250 mg (Savarine®) 1cp par jour à prendre dès la veille du départ, pendant tout le séjour et à continuer 1 mois après le retour
  • Soit Méfloquine 250 mg, un comprimé par semaine. Vérifier la bonne tolérance avant le départ (à J-10 et à J-2)
• Pour les enfants en dessous de 12 ans
  • Le principe et la durée du traitement sont les mêmes que chez l’adulte, mais les doses sont fonction du poids
  • Zone chloroquino-sensible : la chloroquine aux doses ci-dessous
  • Pour les zones chloroquino-résistantes, on peut utiliser l’une ou l’autre des associations ci-dessous

Dans les zones très résistantes en particulier l’Asie du Sud-Est

• Méfloquine (Lariam®)1 cp par semaine
• Atovaquone-proguanil (Marone®)
• ou cycline 100 mg par jour (sauf enfants et femmes enceintes)

Les autres moyens de prévention

• Porter des pantalons longs, des chemises à manches longues et claires surtout en soirée
• Produits anti-moustiques : bombes, tortillons, plaquettes
• Repellents cutanés à répéter 2 fois dans la soirée
• Moustiquaire imprégnée d’insecticide

4. Autres conseils aux voyageurs

Les vaccinations recommandées 

• Tétanos – polio
• Typhoîde (Typhim Vi ®)
• Hépatite A (Havrix ®), car le voyageur de pays à haut niveau d’hygiène est vraisemblablement pas naturellement protégé
• Hépatite B (Genhevac ®,…)
• Fièvre jaune (Stamanil ®) la vaccination obligatoire en zones d’endémie (Afrique noire et l’Amérique du Sud). Le vaccin peut être administré simultanément avec les vaccins tués ou atténués. Sont rapportés 3 à 4000 cas /an

En zone endémique d’anguillulose et d’ankylostomose, le port de chaussures ou de bottes selon les circonstances protège à titre individuel des dangers du sol et de la boue fécalisée.

Recommandations aux voyageurs

Institut de veille sanitaire - Site Internet : http://www.invs.sante.fr

SMV et SFP - RBP - Protection personnelle antivectorielle - 29 Septembre 2010

Version téléchargeable en PDF (1,2 mb)

BEH - Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2012 - 29 mai 2012 / n° 20-21

Version téléchargeable en PDF (1,5 mb)

Mise à jour 17/12/2012